医院门诊病历书写管理制度.docx

医院门诊病历书写管理制度【制度】1 .病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整 洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2 .病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、 手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 .门诊病历的书写要求：(1)要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位 或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断 或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意 见，并签字。(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明 住院的原因和初步印象诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(7)中医医师按中医病历书写要求书写。【监督检查】L医院有院、科两级的病历书写质量检查组织，评定病历质量等级。2 .有关职能科室每月对病历质量进行检查并予通报。3 .医院每年至少进行两次病历书写质量讲评和一次优劣病历展览。4 .对病历书写甲级率达标的科室和个人给予奖励，对出现丙级病历的予以处罚。对病历书写甲级率未达标的科室主任与年终考评挂钩。5 .对不能按时完成病历的应给予批评或相应的处罚。6 .任何伪造病历的行为均要受到纪律处理。