2023年医院病历制度篇.docx

2023年医院病历制度篇 书目 三民医院病历质量管理制度 中心医院病历质量管理制度 一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。 二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。 四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责: (一)做好本科室病案质量自查工作。细致核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发觉项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应刚好通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。 (二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的刚好性。 (三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。 五、病案质量检查与奖罚 (一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。 (二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。 (三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。 医院病历书写制度（2） 医院病历书写制度(二) 依据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”,制定我院病历书写制度如下: 住院病历 一、完整住院病历 完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(高校本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。 二、住院病历 住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。 完整住院病历、住院病历的格式根据河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历摘要”,诊断依据不在单列,但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容)。 三、书写规定 1、病历应用钢笔书写,词句应通顺、完整、简练、精确,字迹清晰,标点符号正确,不得涂改或粘贴(三个字以内可划掉重写,保证改后还能看清原来的记录,病历及表格病历空格所填写的数据或文字,因位置关系原则上应重写),避开错别字,不得运用自创字。 2、病历的签名应冠以专业技术职称,上级医师修改病历,签字用红笔,也要冠以专业技术职称。科主任签字也应按:科主任、专业技术职称、姓名统一格式。签名应工整,清楚可认。 3、其它书写规定参照“医疗文书规范与管理”的要求执行。 四、时间规定 患者入院后应随时查看患者,询问病史,最长不得超过20分钟。 完整病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院24小时内完成。急诊患者要马上写出病历。因抢救急危患者,未能刚好书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注名。 上级医师或科主任应在48小时内修改病历,签字以示负责。 五、质量规定 1、住院病历甲级病历率96%,无丙级病历。 2、患者入院24小时没有完成病历书写的,没有三级查房看法、术前探讨、手术记录、手术同意书、术后记录和麻醉记录者不得评为甲级病历,一律定为丙级病历(丙级病历的书写者当年不得晋上升一级职称或向后延长一年,当年取消晋升一次工资的机会)。 3、病历质量管理实行四级限制。病历主治医师环节管理中的重要环节点;病历副主任医师、主任医师、科主任环节管理中的重要环节点;病案室专职病案质量医师终末管理;医务科环节管理、终末管理的监督执行和质量限制。具体参照“医疗文书规范与管理”340页规定执行。 六、格式规定 参照“医疗文书规范与管理”的有关规定执行。 七、病程记录及其它相关规定 1、病程记录包括病情改变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗看法、治疗过程和效果。凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。重危病人的病程记录应随时记录,并精确注明记录时间至分。一级护理病人应每天至少一次,病情稳定或二级护理每三天记录一次,康复病人或三级护理病人每5天一次。入院前三天的病人应每天记录一次。入院48小时内应有上级医师查房记录。手术后每天应记录一次,连续三天。病程记录由经治医师负责记载,主治医师或主任医师应有安排地进行检查,提出同意或修改看法并签字。 2、科内或全院性会诊及疑难病症的探讨,应作具体记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 入院7天仍未确诊或治疗无效者,病程记录中应有主任(副主任)医师主持的科内探讨。 死亡病例病程记录应记载死亡病例探讨结论。意外死亡、医疗纠纷的病例应单独探讨,医务处派人参与。 3、手术病员的术前打算、术前探讨(术前小结)、麻醉记录、术后总结(术后记录),均应具体地填入病程记录内,手术记录另附手术记录单。 一般手术有专业组长或主治医师主持的术前探讨,重大、疑难及新开展的手术有科主任主持的术前探讨,有手术医师、麻醉医师、护士长等有关人员参与。术前探讨、术前小结格式按“医疗文书规范与管理”的格式执行。 4、三级查房 急诊病人24小时内,住院病人48小时内,病程记录中必需有上级医师(或科主任)的查房内容,一周内必需有主任医师(副主任医师或科主任)的查房内容。 病情稳定的住院病例,每周至少有两次主治医师查房看法或一次副主任医师(或科主任)查房看法。 一般病例在出院、转院前夕,病程记录中必需反映出上级医师的看法,危重、疑难病例在出院、转院前夕,病程记录中必需反映出科主任的看法。 危重病人,主管医生随时视察病情改变并刚好处理,必要时应请上级医师或科主任临时查房。 疑难病例(诊断不明,住院期间试验室检查有重要发觉,诊断治疗的变更,治疗效果不好)每周必需有2次主任医师或科主任查房记录,7日内不能确诊时,应组织院内、外刚好会诊。 三级查房的内容(见附件)。 5、术前术后应留意的关键环节 术前谈话应有主刀医生或主治医师以上人员进行,谈话前要翻阅有关医学资料,作好充分打算,所谈的每一项重要医学依据,要有肯定的艺术性。记录要全面并有上级医师审签。 术中更改术式要再次告知病人家属,必要时可再次签字。 术后病人主管医生或值班医生要定时查看,随叫随到,病情稳定后可停止。术后的病情改变要在病程记录中刚好记载。 手术记录有主刀医生书写,或由第一助手书写后,主刀医生审修签字,记录应在24小时内完成。 术后切除的全部标本送病检,病理检查结果病程记录中应有显示。 急诊手术病例,必需撰写首次病程记录后,才能进行手术,其它同前。 新开展的手术或技术、重大手术、致残手术、高干及知名人士手术、诊断未确定的手术、病情危重而又必需手术、急诊无家属或单位负责人同行等手术报医务科审批,或业务院长、院长批准后执行。 6、手术前后的麻醉访视 麻醉医师,在术前一天到科室熟识手术病例的状况,并签定麻醉同意书。麻醉结束后24小时内应进行随访,将有关状况写入病情记录中。 7、合理检查、合理用药 临床上所采纳的一切治疗方案,包括检查、用药、吸氧、手术等各项措施,要有适应证,要有依据,一般以教科书及人卫出版社的专业书籍、卫生部及解放军总后勤部卫生部编写的“医疗护理技术操作常规”为主, 学术界公认的权威文献也可以。 临床上的治疗方案、措施、检查(包括侵入性检查)、化验(常规性化验除外)、用药状况(包括珍贵药品)以及医嘱的更改(包括抗生素的更换)等应刚好告知家属,病程记录中应有分析说明。 8、危重病人、当天手术病人、新入院病人、病情有突然改变的病人列入交接班范围,危重病人床前交班,值班医生夜间接班后,对交班薄上病例进行查房,并在交接班本上作简要记录,危重病人夜间病情有改变时,在病程记录上应有记录和说明。 危重病人报病危通知、与家属谈话、签字等病程记录中应有记载和说明。 9、输血(包括成份输血)要有输血指征,输血同意书要有上级医师审签,备血超过2000ml时,科主任在申请单上签名后报医务科备案,输血前查乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程记录中对输血指征及输血前五项检查结果应有显示。 10、住院病人新出现的症状、体重和异样辅检结果病程记录中应有分析、处理。协助检查三记录(病程记录、医嘱记录、检查报告单)齐全并符合规定。 11、住院病人入院诊断确立后,经视察治疗,如有修改补充看法时可在病程记录中设立“修正诊断”,并在病历末页初步诊断的左侧注明修正诊断的内容及确诊日期。 12、凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 13、凡确定转诊、转科或转院的病员,经治医师必需书写较为具体的转诊、转科或转院记录,主治医师或副主任医师审查签字。转院记录最终由科主任审查签字。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成,出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情改变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方法和随诊安排,由经治医师书写,主治医师或科主任审查签字。尤其是出院医嘱除在病历上写完整精确外,还应与家属交待清晰留意事项。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由,由经治医师书写;主治医师或副主任医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。 八、病人出院三日内,病历经科主任、主任医师或副主任医师审查签字后上交病案室。 动物医院病历管理制度 （一）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历； （二）除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量限制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历，因科研、教学须要查阅病历的，需经医务人员同意，阅后应当马上归还； （三）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外； （四）病历记录要简明扼要，患病动物的名称、性别、年龄、品种;主子姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史，诊断过程及治疗、处理看法等均需记载于病历上，由医师书写并签全名； （五）设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码； （六）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管；病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理； （七）住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管； （八）凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，细致核对，发觉问题刚好解决。 区中医院病历复印制度 中医院病历复印制度 一、申请人资格及所需证明材料 患者本人供应其有效身份证明 患者代理人供应本人及患者有效身份证明、患者托付书 死亡患者代理人供应本人有效身份证明、患者死亡证明、其为死者近亲属的法定证明材料 保险机构供应保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人(死亡患者近亲属)或其代理人同意的证明材料 公安、司法机关供应相关证明及介绍信 二、患者允许复印下列病历资料: 1、门诊病历、住院患者的入院记录、出院记录 2、体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料。 3、特别检查同意书、手术同意书。 4、国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 三、下列资料不允许患者复印 1、住院患者的病程记录、上级医师查房记录。 2、会诊看法。 3、术前术后病例探讨、疑难病例探讨、死亡病例探讨等记录。 四、复印规定 患者复印病历资料统一在病案室复印。复印前,应由患者或其亲属或代理人填写病历复印登记表,复印时患者或代理人应在现场,复印后病案室工作人员应在复印资料上加盖特地的复印证明章,方可生效。 五、价格 复印按北京市物价局的有关规定收取印费,并开具收据,拒交复印费的不得复印。 x动物医院病历管理制度 (一)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历; (二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量限制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、教学须要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当马上归还; (三)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外; (四)病历记录要简明扼要,患病动物的名称、性别、年龄、品种;主子姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治疗、处理看法等均需记载于病历上,由医师书写并签全名; (五)设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码; (六)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理; (七)住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时,应当由病区指定特地人员负责携带和保管; (八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,细致核对,发觉问题刚好解决。 医院病历书写质量考核制度 医院病历书写质量二级考核制度 一、科级病历质量管理与考核: 1、住院医师 按浙江省精神科住院病历书写标准(以下简称标准),住院病历质量评分表(以下简称评分表)的规定书写和完成病历。 2、主治医师 按标准和评分表的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录刚好进行修改和签名,原则上应于48小时内完成。 3、(副)主任医师 对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。 4、科主任 常常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行状况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发觉问题,分析缘由,刚好整改。 二、院级病历质量管理与考核: 1、医教科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗平安状况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣格外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。 2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历,将病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相关规定处理。 3、对各种医疗质量检查活动中发觉的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。 三、病历质量基本要求: 1、按标准和评分表的要求进行评分,每份病历评分96分。 2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。 四、其他: 1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由干脆行为人担当。 2、病人突然死亡,除允许最终一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改。 3、不准对有投诉或有不满足见的病人的病历作任何修改。 市医院病历书写基本规范与管理制度（三） 医院病历书写基本规范与管理制度(三) (一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 (三)病历书写内容应客观、真实、精确、刚好、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清楚;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采纳刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。 (四)病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以运用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。 (五)住院病历书写应当运用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以运用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异样的化验报告单用红色墨水笔标记。 (六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应运用红墨水笔,保持原记录清楚可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。 (七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(icd10)的规范要求。 (八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能刚好完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录详细到小时、分。 (九)对根据有关规定须要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、试验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为实力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 (十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例探讨记录,必需由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例探讨记录必需有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 (十一)因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并刚好记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权托付书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。 (十二)全部住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明缘由。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异样结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应刚好检查回收,不允许缺失。 (十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应刚好收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。 (十五)书写各种记录每自然段起始行必需空二格,以后则顶格。 (十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。 (十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。 (十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采纳书页式装订。 (十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 (二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求书写。 门(急)诊病历 一、基本要求 (一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。 (二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必需填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应详细到分钟。紧急重患者就诊时必需记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参与抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期刚好间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清楚易辨。处理措施写在左半侧。 (五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 (六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。 (七)法定传染病应注明疫情报告状况。 (八)门诊患者住院须填写住院证。 二、门(急)诊病历书写内容与格式 (一)出诊病历记录 1、首页(封面) 2、就诊日期及科别 3、主诉:主要症状及持续时间 4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治状况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 5、体格检查:一般状况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性状况。 6、协助检查 注:主诉、现病史、协助检查不需列题。 7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列23个疾病名称。 8、处理措施: 药品名称、剂量、总量、用法 进一步诊治的措施 留意事项或建议 9、医师签全名(楷书) (二)复诊病历记录 1、记录就诊日期及科别。 2、重点询问及记录上次治疗后的病情改变、治疗反应,避开用“病情同前”字样。 3、体格检查着重记录既往阳性体征的改变及新发觉的阳性体征。 4、须要补充的协助检查。 5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。 6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊看法、时间并签全名。 7、处理措施: 药品名称、剂量、总量、用法。 进一步诊治的措施。 留意事项或建议。 新华医院病历全程质量监控评价反馈制度 附属医院病历全程质量监控、评价、反馈制度 1、医院病历在病案管理委员会领导下实行全程质量监控,设立环节质量限制和终末质量限制,定期对运行病历和归档病案进行质量抽查和开展评比。 2、病历书写质量应以江西省病历书写规范为标准进行。各科环节质控员每月对本科住院病历进行二次质量检查,对发觉的问题刚好在科室会上进行通报和组织整改。 3、院终末质控员每天对各科出院归档病历进行检查,对不符合要求的,当即反馈至本人知晓,督促整改,将检查状况予以记录。 4、出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,由终末质控员进行终末质量检查,凡不符合规范标准的应刚好通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。 5、院质控办每月对运行病历质量进行检查,每月最终一周召开各科环节质控员工作会议,将各科病历书写存在的问题以书面'病历质量月反馈表'的形式通知各科,各科必需在三天内将整改落实状况填写在反馈表中,返还院质控办。 6、院质控办对病案质量检查后进行质量评定,划分等级并进行登记,每月将检查结果进行分析和总结并向分管院长汇报,并在每月其次周全院中层干部会上进行点评、通报。 7、病案管理委员会每季组织病历质量检查、评比,并通过会议进行点评、通报,检查评比结果与医务人员个人奖惩挂钩。 医院病历书写基本规范与管理制度（5） 医院病历书写基本规范与管理制度(五) 为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,促进医务人员以肃穆仔细、实事求是的科学看法书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作供应客观资料和重要依据,依据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、协助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必需肃穆仔细、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: (一)病历书写应运用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,须要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和须要复写的资料可以运用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)病历书写应运用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名运用中文书写,确无译名时方可运用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教化部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律运用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必需有完整日期。统一运用公历,按'年、月、日'依次填写,必要时注明时刻。病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。 (四)病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得遗漏。无内容者划'-'。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为实力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员批阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室依据其胜任本专业工作的实际状况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写入院记录,应具体书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参与现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。 4、入院记录中的'病史陈述者'医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避开医疗纠纷发生。 5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。全部记录要求写详细内容,不能只写'看过病人'。术前一天应有病程记录,主要记录术前打算状况及患者有无新状况出现等。 6、抢救:指对具有生命危急(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特殊记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救胜利次数: (1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救胜利计算。 (2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现紧急状况须要抢救,按其次次抢救计。 (3)假如病人有数次抢救,最终一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救胜利,最终一次为抢救失败。 (4)慢性消耗性疾病病人的临终前救援,不按抢救计算。 (5)抢救记录是指患者病情危重,实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能刚好书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情改变状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟。 (八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清晰可辨。修改内容和签名必需用红色钢笔或水笔。 (九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采纳通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。 (十)计量单位:一律采纳中华人民共和国法定计量单位。 (十一)诊断名称应准确,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按依次排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称运用'初步诊断'、'入院诊断'与'修正诊断'。住院医师书写入院记录时的诊断为'初步诊断',主治医师首次查房所确定的诊断为'入院诊断',应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一样,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。 2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。 (十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写'未发觉'。 (十三)化验报告单应按报告日期依次呈叠瓦状粘贴整齐,并刚好标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 (十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。 (十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录 (既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征具体描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。 (十六)门诊医师必需按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果,诊断及治疗看法和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情须要留院视察期间的记录,重点记录视察期间病情改变和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间依次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展改变状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的改变,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病状况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。 主要症状特点及其发展改变状况:按发