儿科咳嗽、咳痰相关疾病接诊病史采集评分标准表.docx

咳嗽、咳痰相关疾病接诊病史采集评分标准项目分值内容及评分标准满分得分准备4您好，请问是王*吧，我是您的接诊医生*，由我来给您看病，接下来我会问您一些相关病情问题，好吗？2态度友好、诚恳、热情，说话清晰2一般项目5姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。5主诉10咳嗽、咳痰3月（您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结主诉）10现病史461.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间32.病因或诱因：受凉；天气变化；劳累；饮酒；过敏；药物63.主要症状咳嗽的时间与规律：有无晨起加重及夜间咳嗽，与季节的关系，异味是否加剧咳嗽3咳嗽的性质：干咳或湿咳，单声咳或连续性咳2咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑、低微或无力，金属音或鸡鸣样咳嗽，发作性咳嗽等2痰的颜色、性状、量、气味44.病情的发展与演变：加重；减轻；频次的增多或减少45.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难，咯血，大量脓痰，哮鸣音，杵状指、盗汗、乏力纳差、心悸、上腹痛、反酸、头痛、流涕96.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效77.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重变化6既往史6既往健康情况，原来得过什么病，有无肝炎病史，既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等6个人史5 顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主，辅助添加时间，智力和体格发育情况等5预防接种3疫苗接种是否都按期接种3家族史3家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史3沟通3与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体3问诊技巧及医患沟通151.提问的条理性，总结病史信息52.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分23.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释24.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供一定的信息。5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言6.问诊结束时，谢谢患者合作222总分100