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最新：颅脑外伤患者手术麻醉管理01颅脑外伤定义和分类卢页脑外伤（TBI），约占全身创伤的20% ,其死亡率（25% ）和致残率 在各种类型的创伤中位居首位。定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。分类：1 .原发性颅脑外伤：机械撞击、加速、减速、挤压等导致脑震荡， 弥漫性轴索损伤，脑挫裂伤，原发性脑干损伤及下丘脑损伤。2 .继发性颅脑外伤：原发性颅脑损伤后数分钟，数小时或者数天后发 生的神经阻滞进一步损伤。全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压;形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大;持续的颅内高压症状。02颅脑外伤病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧。ICP显著增高脑疝脑组纨缺血缺氧加重C8F JCMR02 | 一脑组织缺血*细胞毒性脑水肿低血压创伤 一*ICP | J C8F自主调节减弱 C8F 1 CPP !血脑屏障破坏血管源性脑水肿循环系统：库欣反射一血压增高、心跳缓慢、呼吸减慢以及体温 升高，同时还会伴有颅内压增高的表现。包括头痛伴恶心、呕吐， 呕吐主要表现为喷射性呕吐，同时还可以观测到眼底的视乳头水 肿。呼吸系统：低氧血症、异常呼吸；返流、误吸；交感兴奋导致肺 动脉高压致神经源性肺水肿。体温：升高一加重脑损伤。03颅脑外伤麻醉管理管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发 性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患 者的预后。关键是防治加重脑缺血缺氧因素。术前评估:神经系统评估：Glasgow昏迷评分法。瞳孔（大小、光反射） 反应和四肢运动功能的检查等。颈椎及其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。全身状况评估：评估引起继发性脑损伤的危险因素：BP （收缩压 <90mmHg ）、呼吸氧合、贫血（HCT<30% ）、电解质（Na<142mEq/L）、 血糖（Glu>10mmoL/L,<4.6mmol/L）、酸碱平衡、体温等。气道评估术中管理：1 .气道管理和机械通气：GCS评分< 8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP0气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折 等问题。气道建立：快速顺序诱导：selick手法，避免正压通气;严重颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难：纤支镜，光棒，气管切开；可疑颅底骨折：避免经鼻气管插管；机械通气：不主张在TBI患者中采用过度通气；目标：PaC02 在 33.5-37.5mmHg , PaO2>95 mmHg。3.0kPa）。其中,氧合最低限度为：PaO2>60mmHg（8.0kPa）。TBI-CBF I I -过度通气（PaC02<25mmHg）I加重脑缺血缺氧程度对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相 对安全和有效的。2 .监测一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETC02 ）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）、 有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气 分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。神经功能监测：CP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、 脑温度监测。3 .控制循环稳定迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡率 和致残率的关键因素。提示：血压下降幅度越大，低血压持续时间越长，死亡率越高； 合并低氧血症患者预后较差。术中低血压原因分析： 低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿； 术中切开硬脑膜减压：减压反射;麻醉药物影响； 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压； 术中低血压预防： 甘露醇使用要在血容量充足前提下；加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量；改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降； 硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术；管理目标 维持脑灌注国CPP狂50 70 mmHg收缩压 90mmHg (有说MAP )。液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先 给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予 羟乙基淀粉液或输入血液制品(1:1)；高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏，Hb<80g/L/Hct<25%- 输血；血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺素、 多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压> 90mmHg ;X 4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能 的不良预后密切相关，应避免使用。4 .血糖控制 推荐维持围手术期血糖在110180mg/dl（610mmol/L）o5 .体温控制多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温对TBI患者死 亡率并无改善，无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。6 .麻醉药物的选择吸入麻醉药高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加CBF和ICP、 削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1 MAC ; 静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA ）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利 于TBI患者术后的快速神经功能评价；氯胺酮可收缩脑血管，升 高ICP ,不推荐使用。肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非 去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择，罗库漠铁对血流动力学影响小。7 .颅内压的控制：过度通气：避免长时间的过度通气（PaC02 2833.5mmHg , 3.7 4.5kPa ）时，同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生；高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.251g/kg ,高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用；激素激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用；体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30。可 改善静脉回流，降低ICP ;04总结颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防 继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的 评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼 吸、代谢和温度等，以改善白页脑外伤患者的预后。
