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2023不同供体类型肝移植再灌注后高纤溶的发生率及治疗策略(全文)背景鉴于对肝移植供体器官的需求不断增加，寻找新的供体来源并最大 限度使用现有供体极其必要。目前的供体来源分为以下几种： DBD ( donation after brain death )传统的脑死亡后捐赠；DCD (donation after circulatory death )循环死亡供体;Living donor 活体捐献。既往对移植器官衰竭的研究表明，DCD肝脏因缺血时间延 长而更容易发生血栓事件。众多meta分析亦表明,DCD移植受体的 肝衰竭和再次移植的几率增加。基于供体来源与患者结局的相关性， 探索并解决这一问题或能打开供体受限的新局面。终末期肝病的特征是机体凝血系统的失衡。临床上低凝和高凝皆有 可能，麻醉医生在肝移植过程里需要进行小心平衡以避免不必要的出 血或高凝状态使新吻合的肝动脉和门静脉形成血凝块。高纤维蛋白溶 解是肝移植过程中可能出现的并发症，尤其是在再灌注后。既往研究 报道发生率高达84% ,本中心实践发现发生率较低，但这一问题仍值 得临床关注，在其它常见纤维蛋白溶解的临床场景，如心脏和创伤手 术，预防性抗纤维蛋白溶解剂的效果得以证实，这意味着对此进行干 预有潜在价值。本研究旨在明确再灌注后高纤溶的发生率以及其与供体来源的关 系，进而探讨其治疗获益的情况。本研究也进行了一项技术创新，即 部分供肝移植前放置在OrganOx泵上进行常温离体灌注。研究人员对2015年1月1日至2020年12月31日在杜克大学中 心接受原位肝移植的所有患者进行回顾性分析。分析变量包括年龄、性别、所进行的手术（涉及多器官移植）、 MELD评分、包括门静脉或肝动脉血栓形成在内的手术并发症、TEG、 旋转血栓弹性成像（ROTEM ）数据，以及围手术期使用的药物和血液 制品。对于供体，分析变量包括供体类型（DBD、DCD和活体供体）、 冷缺血时间以及是否使用OrganOx泵。该研究的主要终点是再灌注后高纤溶，以ROTEM数据中LI30值 <90%为准。LI30值是最大凝块形成后30分钟凝块强度的指标。正 常凝血情况下，凝块强度将保持不变,LI30达到100%。小于90%被 用来代表高纤溶。次要指标集中于对纤溶的治疗方式和观察到的并发 症。结果535 例中,511 例供体（95.5%）为 DBD ,18 个为 DCD（ 3.4% ）, 6个为活体供体（1.1%） o 477个供体器官是单器官（仅肝）移植 （89.2% ） 0供体器官冷缺血的中位时间为296243-375分钟,23 名患者（4.3% ）接受了使用OrganOx泵的肝脏移植。Table 1. Patient Demographics and Transplant Characteristics (N = 535)Age (y)PediatricAdultSexFemaleMaleDonor typeDBDDCDLivingMultiorganMultiorganSingle organMELD scoreMELD score category<30230Cold ischemic time (min)Cold ischemic time category<300 min300-480 min>480 minUnknownOrganox system used56 42-6375 (14.0)460 (86.0)194 (36.3)341 (63.7)511 (95.5)18 (3.4)6 (1.1)58 (10.8)477 (89.2)22 15-29409 (76.4)126 (23.6)296 243-375257 (48.0)41 (7.7)201 (37.6)36 (6.7)23 (4.3)表1535例中共发生21例纤溶过度，即3.9% （下表）。DBD的肝移 植中有16例（3.1 % ）发生高纤溶，DCD中有5例（27.8% ）,活体 捐献未发生（0% ）。MELD评分以30为界：30分（4.2% ） vs. 30 （ 4.0% ）。冷缺血时间：300分钟（3.1 % ） vs.300至480分钟之 间（4.0% ）。使用OrganOx泵的患者（8.7% ） vs.未使用OrganOx 泵（3.7% ）。Table 2. Incidence of Postreperfusion Hyperfibrinolysis in Total Cohort and SubgroupsFull populationAgePediatricAdultDonor typeDBDDCDLivingMultiorganYesNoMELD score<30230Cold ischemic time (min)<300 min300-480 min>480 minUnknownOrganoxOrganox system usedOrganox system not usedCases/N% (95% Cl)0/750.0% (0.0-4.8)21/4604.6% (2.8-6.9)16/5113.1% (1.8-5.0)5/1827.8% (9.7-53.5)0/60.0% (0.0-45.9)1/581.7% (0.0-9.2)20/4774.2% (2.6-6.4)16/4093.9% (2.3-6.3)5/1264.0% (1.3-9.0)8/2573.1% (1.4-6.0)8/2014.0% (1.7-7.7)3/417.3% (1.5-19.9)2/365.4% (0.7-18.7)2/238.7% (1.1-28.0)19/5123.7% 2-5.7)表221例高纤溶患者中共有12例患者接受冷沉淀输注治疗（57.1% ）, 3例患者接受冷沉淀和氨甲环酸联合治疗（14.3% ） , 6例患者未接受 治疗（28.6% ）。在接受冷沉淀的15名患者中，平均剂量为1.6±0.9 个单位。在接受TXA治疗的3名患者中,1名接受850 mg治疗，2 名接受1000 mg治疗，3位均未有血栓相关并发症。Hyperfibrinolysis cases (n = 21)12 (57.1)0 (0.0)3 (14.3)6 (28.6)Table 3. Treatment of HyperfibrinolysisTreatment group, n (%)Cryoprecipitate onlyTranexamic acid onlyCryoprecipitate and tranexamic acidNeither表3本研究发现DCD来源的肝脏更容易发生再灌注后的高纤溶 (27.8% )。随着DCD捐赠越来越普遍，麻醉医生必须意识到潜在的 并发症，冷沉淀或者抗纤维蛋白溶解剂(氨甲环酸或氨基己酸等)有 助于改善这一情况。原始文献：Krom RJ, Welsby IJZ Fuller M, Barbas AS, Gao Qz Anwar IJ, Dunkman WJ. Incidence of Postreperfusion Hyperfibrinolysis in Liver Transplantation by Donor Type and Observed Treatment Strategies. Anesth Analg. 2023 Mar 1 ;136(3):518-523. doi: 10.1213/ANE.0000000000006302. Epub 2022 Dec 2. PMID: 36729887.