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最新：营养与肾结石病肾结石病的患病率在世界范围内正在增加。尿结石的复发率估计高达 50%。肾结石与慢性和终末期肾病的风险增加有关。饮食成分被认为 在尿结石形成中起着至关重要的作用。有强有力的证据表明，液体摄 入不足是尿石症的主要饮食危险因素。虽然高液体摄入的好处已经得 到证实，但不同饮料的效果，如自来水、矿泉水、果汁、软饮料、茶 和咖啡，仍然存在争议。其他营养因素，包括膳食蛋白质、碳水化合 物、草酸盐、钙和氯化钠，也可以调节泌尿风险，并导致肾结石形成 的风险。营养危险因素的评估是肾结石患者特定饮食治疗的重要组成 部分。适当的饮食干预有助于有效预防复发性结石，并减轻治疗泌尿 系结石疾病的侵入性外科手术的负担。本叙述性综述旨在全面和更新 地概述营养和饮食在肾结石疾病中的作用。过去4年，全球一般人群尿石症的患病率有所增加，据报道，德国为 7.10% ,美国为, 3 , 50。尿路结石的复发率很高，估计10 年时约为4%5。肾结石与慢性和终末期肾病风险增加有关，可能是 由于梗阻性肾病所致肾损伤6 , 67o最常见的结石类型是草酸钙 （17%）,其次是磷酸钙（8% ）、尿酸（3% ）、鸟粪石（。 ）和胱氨酸（4.7% ） 80泌尿系结石形成是一个多因素的过程，代谢紊乱、 遗传因素、解剖学和功能异常都可能导致这一过程，其中营养起着至草酸盐含量饮料描述引用(毫克/100毫升)麦芽啤酒1.860小麦啤酒1.3-1.855 , 60 皮尔斯1.360红酒0.7-1.360醒0.360与橙汁相比，柠檬汁和酸橙汁的柠檬酸盐浓度更高61。然而，关于 柠檬汁和柠檬水对结石形成的泌尿危险因素影响的研究结果同样尚无 定论。虽然几项针对结石患者伴或不伴低枸椽尿症的研究发现，给予 柠檬水后尿枸椽酸盐排泄显著增加62 , 63 , 64 , 65,但其他研究未 能证实常规柠檬水的枸椽酸排泄作用54 , 66 , 67O柠檬水尿枸椽酸 盐排泄差异的原因可能是纯柠檬汁稀释程度不同，非碱性柠檬酸比例 较高，这可能中和了柠檬酸盐的碱电位57 , 680对其他果汁的研究，如葡萄柚、苹果、蔓越莓和黑醋栗汁，也提供了 不一致的结果。500项纳入健康受试者的关于葡萄柚汁影响的研究显 示，尽管尿枸椽酸盐排泄量显著增加，但对草酸钙结石形成风险没有 影响或仅部分影响(OmL/d : p <05.720;1000mL/d : ns;53mL/d : n.s.)，但尿枸椽酸盐排泄量显著增加69 , 0o给予5.1或0.53L/d 苹果汁同样增加了尿柠檬酸盐排泄，但并未改变草酸钙的相对过饱和 度330。在健康志愿者中，每天摄入70mL黑加仑汁可显著增加尿 pH值和枸椽酸盐排泄71。然而，观察到尿草酸盐排泄同时增加，可 能是由于抗坏血酸在体内转化为草酸盐。关于蔓越莓汁效果的干预性 研究报道，健康受试者的草酸盐排泄减少72,保持不变70或增加 72,草酸钙结石患者增加70。总体而言，健康志愿者草酸钙结石形 成的相对风险不受影响72 , 71或降低72,但在摄入蔓越莓汁后结 石患者中增加1。最后，一项针对健康受试者的研究表明，与自来水 相比，每天摄入9.73L椰子水可显著增加尿枸椽酸盐、钾和氯化物排 泄，而不影响尿液pH值。虽然水果和蔬菜汁可用于肾结石疾病 的饮食治疗，但必须考虑草酸盐浓度。2.3. 软饮料一项大型随机对照试验纳入了软饮料摄入量至少为160mL/d的结石 患者，随机分配男性避免饮用软饮料或纳入对照组74。研究表明， 饮用软饮料，尤其是那些被磷酸酸化的软饮料，显着增加了复发结石 形成的风险。对194,095名卫生专业人员随访研究(HPFS )和NHS(NHS) I和II受试者的数据进行了分析，中位随访时间超过51年, 结果显示，含糖可乐和含糖非可乐的结石形成风险呈显著正相关75。 一项基于第三次全国健康与营养检查调查(NHANES-III)的横断面试 验结果显示，饮用含糖软饮料与血清尿酸浓度和高尿酸血症发生率呈 正相关76。因此，队列研究也表明，含糖软饮料与男性痛风风险呈极强正相关30。这些结果至少部分可以用含糖软饮料的果糖含量来解释，这与肾结石形成的风险增加有关77 , <>。2.4. 茶和咖啡茶和咖啡是最常用的饮料之一。一项系统评价和大型队列研究总体上 支持咖啡和茶饮用对结石形成的潜在预防作用30 ,51 ,78 ,79 ,80。据推测，茶和咖啡的有益作用主要归因于摄入大量咖啡因的利尿作用， 这可能至少部分抵消高钙尿作用78 ,81 ,82。欧洲食品安全局认为， 习惯性咖啡因摄入量高达400mg/d ,相当于约83杯煮好的咖啡，对 于健康成年人来说是一个安全的数量，但孕妇除外78。总液体摄入 量增加和植物化学物质（如多酚）的抗氧化作用可能是茶叶消费预防 作用的其他解释84,队列研究的局限性是没有区分不同的咖啡和茶类型，如红茶、绿茶和 凉茶。此外，人们一直担心咖啡和茶中的草酸盐含量。虽然咖啡的草 酸盐含量很低55,但红茶和绿茶含有不同量的草酸盐，具体取决于 来源，质量，收获时间和制备59 , 60 , 85俵2）.在红茶和绿茶中检 测到最高的草酸盐浓度59 , 60 , 86,而其他类型的茶（如草药和水 果茶）的草酸盐含量较低60 , 860因此，红茶和绿茶对结石形成的 保护作用的确切机制仍有待阐明。3.蛋白质 成人的推荐蛋白质摄入量为每公斤正常体重每天0.8-1.0g87。据报 道，饮食中大量摄入蛋白质会对结石形成的泌尿危险因素产生潜在的 不利影响。高蛋白摄入提供的酸负荷可能会增加尿钙，降低尿pH值 和柠檬酸盐排泄88,89。一项纳入18例高钙尿症结石患者的研究表 明，将蛋白质限制在0.8g/kg体重/d可降低尿钙和尿酸，并增加尿枸 椽酸盐排泄90。然而，系统评价中关于蛋白质摄入与肾结石形成风险之间关系的证据 并不一致91 ,92°Pedersen93系统评价中纳入的两项队列研究94 , 91发现膳食蛋白质摄入量与结石形成之间没有关联。然而，一项系统 评价证实，高蛋白饮食与尿钙排泄增加有关，尿钙排泄是钙结石形成 的危险因素95。在健康受试者中，每天给予1.5gL-蛋氨酸不会增加 尿钙排泄96,而每天摄入3gL-蛋氨酸显著增加钙排泄约 1mmol/d97o迄今为止，还没有随机对照试验比较高蛋白摄入与低 蛋白摄入对尿结石形成风险的孤立影响。虽然关于膳食蛋白质摄入与结石形成风险之间关联的研究结果尚无定 论，但大型观察性研究发现，较高的膳食净酸负荷与较高的结石形成 风险相关98。这些数据表明，食用的蔬菜和水果与摄入的蛋白质摄 入量相比的比例，而不是总蛋白质本身，可能是尿结石形成风险的更 可靠指标。蔬菜和水果具有明显的碱化潜力，可以中和摄入蛋白质代 谢产生的质子负荷99 , 100。在低枸椽酸结石患者中,引入蔬菜和水 果可增加尿pH值和柠檬酸盐排泄，并降低草酸钙和尿酸的相对过饱 和度101。高营养质子负荷或高膳食酸度导致的尿液pH值降低和柠 檬酸盐排泄是几种类型的尿结石的危险因素，特别是最常见的，即草 酸钙和尿酸。尿pH值越高，抑制结石的柠檬酸盐排泄和钙结合能力 越高，尿钙排泄越低102。4 .碳水化合物关于碳水化合物对肾结石形成风险影响的研究结果尚无定论。虽然一 些研究报告结石患者和对照组的碳水化合物摄入量相似103 ,104, 但其他研究指出结石患者的碳水化合物摄入量高于对照组105 ,106。 这些试验的一个主要局限性是它们没有区分不同类型的碳水化合物， 特别是最常见的蔗糖二糖及其单体葡萄糖和果糖。前瞻性队列研究发现，女性食用蔗糖与结石形成风险呈正相关，但男 性则不呈正相关93 , 94 , 107 , 108。既往一项研究报道,正常受试 者和草酸钙结石形成者口服摄入100g葡萄糖或蔗糖后尿钙排泄率更 高，后者的反应更为明显109。口服葡萄糖负荷后钙排泄增加归因于 肠道吸收增加和肾小管钙重吸收减少110 , 111 , 1120有人认为， 这种效应至少部分可以通过血清胰岛素的增加来介导。一项纳入钙结 石特发性高钙尿症患者和健康对照组使用固定代谢饮食的研究得出结 论，高胰岛素血症不太可能在特发性高钙尿症患者钙结石形成的发病 机制中发挥重要作用113。在过去的几十年里，果糖的消费量明显增 加，因为果糖被用作饮料或食品中的甜味剂，作为蔗糖或葡萄糖的替 代品。一项系统评价和meta分析发现，果糖摄入量与结石形成风险 呈正相关30,但其机制尚不清楚114。人们认为，摄入果糖会增加 结石形成的风险,部分原因是影响尿中钙11 5、草酸盐口的,116、 尿pH值116的排泄 以及对尿酸代谢的影响115 ,116 ,117 ,1180 一项针对男性的队列研究显示，果糖摄入量与痛风发生风险呈正相关 76O需要对固定代谢饮食进行研究，以评估蔗糖,葡萄糖和果糖对 尿酸和草酸钙结石形成的代谢和泌尿危险因素的影响。5 .脂肪关于膳食脂肪消耗与尿结石形成风险之间关联的数据很少且不一致。 虽然一些研究报告了结石患者和对照组的脂肪摄入量相似103 ,104, 但其他研究发现结石患者膳食脂肪摄入量更高。研究表明，膳食脂肪酸模式，特别是n-6与n-3多不饱和脂肪酸的比 例，可能通过各种复杂机制影响草酸钙结石形成的风险119。与健康 对照组相比，特发性草酸钙结石患者血浆和红细胞膜磷脂中花生四烯 酸(C20 : 4n-6 )浓度异常120。细胞膜磷脂中的花生四烯酸可由磷 脂酶释放,随后作为PGE的前体2 121 , 122。钳族基因乙烷磺酸酯 升高2通过增加肠道钙吸收和骨吸收123 , 124以及减少肾小管钙重 吸收125 , 126,推测产生高钙尿症可诱发高钙尿症。磷脂花生四烯 酸水平升高也可能通过激活阴离子载体并因此诱导草酸盐的肠道和肾 脏转运活性来诱发高草酸尿症120 , 127。一项纳入20例健康志愿 者的研究报告，补充n-3多不饱和脂肪酸DHA ( 22 : 6n-3 )和EPA (20 :5n-3痔致它们掺入细胞膜磷脂中部分原因是花生四烯酸128。 因此，由于增加n-3多不饱和脂肪酸的饮食摄入量而导致膜脂肪酸模 式的变化被认为减少了钙和草酸盐的尿排泄。对24例特发性草酸钙结 石患者58小时尿样和饮食记录的分析显示，膳食花生四烯酸含量与尿 草酸盐排泄呈正相关129。几项研究调查了鱼油给药在结石形成的饮 食管理中的作用。在大多数试验中，发现补充鱼油可减少健康受试者 的草酸盐排泄130,并减少钙结石患者尿中钙和/或草酸盐的排泄 1190进一步的研究应确定那些从n-3多不饱和脂肪酸补充剂中获益 最大的患者。6 .草酸盐尿草酸盐被认为是草酸钙结石形成的重要危险因素。尿草酸浓度的变 化可显著增加尿草酸钙的过饱和度131 , 1320一项前瞻性研究纳入 了 134例复发性草酸钙结石患者，发现133年随访后草酸钙排泄增加 是导致复发的主要尿决定因素134。草酸盐是新陈代谢的最终产物。 尿草酸盐来源于内源性草酸盐合成和膳食草酸盐摄入135。内源性草 酸盐代谢主要发生在肝脏，受饮食中摄入抗坏血酸和羟脯氨酸等前体 物的影响136 , <>o几项干预试验已研究了膳食草酸盐摄入对尿草酸盐排泄和结石形成风 险的影响。一项纳入健康受试者的研究发现，膳食草酸盐对尿草酸盐 排泄的平均贡献范围为24%（ 10mg/d膳食草酸盐）至42%（ 250mg/d 膳食草酸盐）1370一项纳入20例健康女性和男性的研究表明，与 草酸盐正常饮食（600mg/d膳食草酸盐）相比，控制性富含草酸盐的 饮食（100mg/d膳食草酸盐）显著增加了草酸盐排泄量，从 0.354mmol/0h 增加 542.24mmol/0h ,即188% ,相当于尿草酸盐 排泄总量的24%50.这项研究还表明,草酸钙的过饱和度随着膳食草 酸盐摄入量的增加而显着增加。然而，一项前瞻性队列研究报道，膳 食草酸盐摄入与结石形成风险之间仅有适度正相关35。造成这些不 一致的原因可能有多种，包括使用容易出错的食物频率问卷来评估大 型队列研究中的膳食草酸盐摄入量，草酸盐摄入的每日变化以及草酸 盐含量的变异性由于生长条件，食物的制备和加工138 , 139 , 59 , 140.因此，需要使用严格控制草酸盐和营养成分的饮食以及使用生食 和加工食品草酸盐含量的综合数据进行研究。膳食草酸盐主要来源于植物性食物。膳食草酸盐摄入量的估计范围很 广,具体取决于富含草酸盐的食物的摄入。因此，必须考虑过量膳食 草酸盐的来源。详细了解食物中的草酸盐含量在草酸钙结石患者的饮 食治疗中很重要。然而，以前缺乏关于食物草酸盐浓度的准确和完整 的数据阻碍了对膳食草酸盐在尿草酸盐排泄中的作用和结石形成风险 的阐明。通过HPLC酶反应器方法分析各种食品的草酸盐含量提供了 食品和饮料草酸盐含量的综合数据库，并检测到相当数量的草酸盐浓 度高或极高的食品55 , 56 , 59 , 60 , 143 , 144 , 145.富含草酸盐的食物概述，包括蔬菜、豆类、水果、谷物和假谷物、坚果、草药和 香料，见表3.表3富含草酸盐的食物。草酸盐含量食物描述引用（毫克-00克）蔬菜菠菜生栗色生大黄生曼戈尔德生红薯生秋葵生甜菜根生橄榄色，绿色罐装的19591391123587449631716045.714314314314314514514355豆类豆子，白色种子，干燥548145大豆种子，干燥277145鹤鹑豆种子，干燥177145芸豆种子，干燥74.6145食物草酸盐含量描述（毫克-00克）引用青豆生65.2145水果杨桃生29555接骨木果，黑色生72.155黑莓生29.255醋栗，绿色生27.055掰猴桃生23.055无花果生20.555伪谷物坚果232143藜爰坚果184143坚果143143谷物小麦萩457144小麦全麦面粉70.0144碾碎干小麦59.4144蒸粗麦粉65.2144关重要的作用。饮食成分可影响尿液风险特征和结石形成盐的过饱和度，从而改变尿结石形成的风险。可靠的结石分析是特定治疗方案的必要先决条件，因为结石形成的泌 尿危险因素因结石类型而异10 ,11。止匕外，还需要对结石患者进行 全面的代谢评估，包括详细的病史、饮食评估以及血液和尿液分析。 为了降低复发性结石形成的风险，应根据每位患者的代谢风险状况单 独调整有针对性的饮食治疗。建议连续收集两次24小时尿液，以检 测频繁的代谢紊乱，例如高钙尿症、低枸椽酸尿症、高草酸尿症和高 尿酸尿症，并确定肾结石形成的饮食危险因素。基于饮食评估和代谢 评估的特定营养治疗已被证明在预防复发性结石形成方面比一般饮食 措施更有效18。本叙述性综述的目的是总结目前对营养在肾结石形 成中的作用的认识。2.液体摄入液体摄入不足或体液过多导致的低尿量是肾结石形成的最关键危险因 素之一19。许多生理和病理状况可能导致脱水，从而改变对水的需 求。这些因素包括热暴露导致的出汗过多、精神压力、高体力活动和 职业，以及不同胃肠道疾病导致的脂肪吸收不良导致的慢性腹泻19 , 20 , 21。一项纳入100例钢厂工人的研究报道，超过16%的工人有 结石病病史，尿渗透压超过700mOsm （定义为脱水）50。结石形 成风险较高的职业还包括获得水的医疗保健专业人员。一项针对员工食物草酸盐含量描述(毫克-00克)引用坚果和可nJ芝麻380055杏仁38355榛子16755开心果56.555可可粉567-61955 , 145香草和香料甘草根3569145蓝胡芦巴粉1246145胡椒，黑色磨62355欧芹生13655由于煮沸可能导致草酸盐大量流失到烹饪水中，因此食品加工和制备 方法是草酸盐含量的重要决定因素141。例如，生菠菜(1959mg/100g )的草酸盐浓度比熟菠菜(364mg/100g )高55倍以上143 , <>0为避免水溶性维生素和矿物质的损失，建议短时间 蒸菠菜，但这也保留了生菠菜的大部分草酸盐含量。此外，蔬菜和果 汁等饮料以及红茶、绿茶和冰茶被发现含有大量高生物利用度的草酸 盐(表2) 56 , 59 , 60。了解饮料的草酸盐浓度尤其重要,因为高液 体摄入量是预防肾结石病复发的最重要营养措施。应建议肾结石形成 者避免富含草酸盐的食物和饮料。一项病例对照研究纳入了 186例草酸钙结石患者，发现膳食抗坏血酸 摄入与尿草酸排泄量呈显著正相关134。几项大型队列研究已注意到 抗坏血酸摄入与尿结石形成风险的相关性146 , 147O一项在控制饮 食条件下的研究发现，草酸钙结石患者和健康对照组在每日口服2g抗 坏血酸后尿草酸显著增加148。膳食羟脯氨酸主要存在于胶原蛋白/ 明胶中，也可能有助于健康受试者和原发性高草酸尿症的内源性草酸 盐合成和尿草酸盐排泄135 ,149 ,150。一项使用输注15NJ3C5- 羟脯氨酸发现羟脯氨酸对健康志愿者的尿草酸盐排泄至少贡献了 15% , 可能是原发性高草酸尿症患者产生的草酸盐的主要来源149 , 150。肠道对草酸盐的过度吸收可能另外导致尿草酸盐，即使没有与脂肪吸 收不良相关的肠道疾病。在标准化条件下使用13C2草酸盐表明，与 120名健康受试者相比，120例特发性草酸钙结石患者的平均肠道草 酸盐吸收率显著更高(10.2% vs 8.0%;夕0.001 ) 151。肠道过度 吸收，定义为草酸盐吸收超过10% ,在28%的健康志愿者和46%的 患者中被注意到。膳食中被肠道吸收的草酸盐量受膳食成分的影响， 尤其是钙的摄入152。止匕外，不同胃肠道疾病导致的脂肪吸收不良情 况下，肠道高草酸尿症是导致肾结石形成的关键危险因素153 ,154, 155。未吸收的脂肪酸与钙结合，降低腔内钙浓度，与草酸盐络合156。 随着游离钙的消耗，更大比例的未结合草酸盐可用于肠道吸收。一项 研究纳入了 51例肠道脂肪吸收不良患者，发现切除状态是高草酸尿症 和肾结石形成的主要危险因素1 57。最后，革兰氏阴性厌氧草酸降解细菌甲酸草酸杆菌的肠道定植可能与 卓廖钙结石形成呈负相关158。尽管有人建议给予产草酸毫骏胡扇或 其他益生菌制剂来减少尿草酸盐排泄和致石风险，但几项干预研究的 结果相互矛盾138, 159。未来的研究应包括营养素与肠道微生物群 组成之间相互作用的功能和营养方面。7 .钙高钙尿症是钙结石形成的关键危险因素。乳制品和非乳制品来源均衡 膳食钙摄入量已被证明可预防尿结石形成160。应避免饮食钙限制， 因为它可能诱发骨质流失并导致草酸盐的过度吸收和排泄过多。饮食 钙限制可降低肠道钙浓度，从而增强未复合草酸盐的吸收，从而促进 尿草酸盐排泄152。一项对健康志愿者的研究，具有标准化的13C2 草酸盐吸收试验显示，肠道草酸盐吸收与膳食钙摄入量呈负相关，范 围为200 （草酸盐吸收17% ）至1200mg/d钙（草酸盐吸收2.6% ） 152。每日膳食钙摄入量超过1200毫克对草酸盐的吸收影响很小。 流行病学研究发现，膳食钙摄入量与女性和男性结石形成风险呈负相 关93 , 107 , 108。一项为期120年的前瞻性随机研究纳入了 1200 例草酸钙结石形成伴高钙尿症男性，结果显示，与低钙饮食（400mg/d ） 相比，正常钙饮食（161mg/d ）、正常蛋白和低盐饮食的复发频率较低1000。对于特发性钙结石形成者，推荐膳食钙总摄入量为1200-14mg/d15 , 16 , 08 .氯化钠膳食氯化钠的摄入会增加结石形成的风险，因为氯化钠倾向于促进尿 钙排泄162。高氯化钠摄入可抑制钠诱导的细胞外液体积扩张引起的 肾小管钙重吸收，从而促进钙排泄163。针对正常成人的干预性研究 显示，钠摄入量每增加100mmol ( 2300mg ),每日钙排泄量就会增 加约一项队列研究观察到膳食钠摄入量与肾结石形成 之间存在相关性108,但未得到其他研究的证实93 , 94 , 107。这 些差异可能反映了根据食物频率问卷获得膳食盐摄入量的可靠估计值 的困难。一项纳入210例特发性草酸钙结石患者的随机对照试验表明, 与对照饮食相比，低盐饮食可有效减少尿钙排泄165。推荐膳食钠摄 入量为100mmol( 2300mg )或 6g 盐(氯化钠)/H14,16,17o9 .饮食管理饮食调整是纠正肾结石形成的泌尿危险因素的有效方法，尤其是最常 见的结石型草酸钙。饮食治疗应根据患者特定的生化和饮食风险状况 为每位患者量身定制。详细的营养评估是评估的重要组成部分，也是 结石形成患者成功饮食治疗的主要先决条件。七天饮食记录被认为是 评估习惯性饮食摄入量的最准确技术。多种饮食因素，包括液体摄入量、膳食蛋白质、碳水化合物、草酸盐、钙和氯化钠,可以调节泌尿风险并增加肾结石形成的风险。草酸钙结石形成者的具体饮食建议包含在表4.表4草酸钙结石患者的饮食建议。泌尿危险限制建议因素液体摄入量达到尿量2 2.0至2. 尿量 尿量 2.0 L/24 h5 L/24小时中性和碱化饮料钙5毫摩尔/24小高钙尿症钙摄入量：1000至1200毫克/天时蛋白质摄入量：0.8至1.0克/公斤正常体重/天氯化钠摄入量：6克/天增加蔬菜和水果的摄入量高草酸尿草酸盐 0.5毫摩尔/膳食草酸盐摄入量低症24小时钙摄入量：1000至1200毫克/天(IH)钙补充剂泌尿危险限制建议因素高尿酸尿 尿酸4毫摩尔/24蛋白质摄入量：0.8至1.0克/公症小时斤正常体重/天减少膳食瞟吟摄入量增加蔬菜和水果的摄入量低枸椽酸 柠檬酸盐 1.7毫摩 蛋白质摄入量：0.8至1.0克/公尿症尔/24小时斤正常体重/天增加蔬菜和水果的摄入量在单独的窗口中打开IH，特发性高草酸尿症;EH ,肠道高草酸尿症。10 .结论营养因素在肾结石形成中起着重要作用。应仔细评估患者的饮食习惯, 了解任何容易形成尿结石的饮食习惯。适当的饮食可以调节尿风险， 并有助于降低尿结石形成的风险。基于营养评估和代谢评估的特定饮 食疗法已被证明在预防复发性结石形成方面比一般饮食措施更有效。的调查发现，与在其他地点工作的医生相比，在手术室工作的医生的 肾结石患病率最高（分别为22.17% vs 4.9% ）,且报告的压力水平更 高，液体摄入量更低7。难以获得液体或浴室设施是其他情况，在这 些情况下，职业可影响尿石症，例如，专业司机、飞机飞行员或学校 教师23。一项随机对照研究纳入了 199例首次接受草酸钙结石治疗的患者，评 估了大量液体摄入对预防结石复发的影响25。患者被随机分配到高 饮水量以达到至少2 L /天的尿量或没有具体指示的对照组。五年随访 期后，发现干预组的尿量高出2.5倍,复发率更低（12%对27%;夕= 0.008 ）和更长的复发时间（38.7个月对25.1个月;夕=0.016）比对 照组。几项关于液体摄入在尿石症二级预防中的作用的系统评价和 meta分析得出结论，高总液体摄入量以达到大于的尿量 可降低结石复发的风险26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31。队列研究中，液 体摄入是肾结石形成一级预防的保护因素30,但随机对照试验未发 现证据31。无论尿结石成分和结石形成的个体危险因素如何，充足的液体摄入是 预防肾结石复发的最重要营养措施19。摄入足量的液体会增加尿液 稀释度，从而降低成石成分的浓度，并通过减少肾小管内转运时间促 进晶体排出32。根据尿石症指南，对于大多数类型的结石，推荐大 量液体摄入以维持至少小时的尿量15 , 16。对于胱氨 酸尿症患者的复发预防，尿液过度稀释至关重要。对于成年胱氨酸结 石患者，应达到至少3.0L/24h的尿量，以将尿胱氨酸浓度降至pH 1.3 时6.0mmol/L的溶解度限值以下14, 15 , 33。一项纳入27例成人 胱氨酸尿症患者的研究表明，将尿量维持在3.0L/d以上可显著减少复 发性结石形成34。有关液体摄入的具体建议总结在表1.表1液体摄入建议一改编自14, 15 , 160一般措施尿量：至少2.0至2.5 L/24 h尿密度：1.010克/厘米3液体摄入量全天均匀分布睡前摄入液体补充因大量体力活动、炎热和/或干燥环境、职业、精神压力和腹泻引起的肾外液体丢失中性饮料果茶、凉茶、肾茶、膀胱茶自来水（必须注意水的无菌性）钙、碳酸氢盐和硫酸盐含量低的矿泉水碱化饮料高碳酸氢盐（21500毫克/升）和低钙含量（150毫克/升）的矿泉水橙汁不合适的饮料绿茶，红茶，含咖啡因的咖啡（最大0.5升/天）含糖软饮料，包括可乐酒精饮料，包括葡萄酒和啤酒在单独的窗口中打开虽然高液体摄入量的好处已经得到证实，但不同饮料的效果仍然存在 争议。不同饮料的成分会影响尿液成分，从而影响结石形成的风险。2.1. 自来水和矿泉水自来水和矿泉水的成分对肾结石形成的影响仍然是一个有争议的问题。 饮用水的成分，主要是二价阳离子钙和镁的含量，在同一国家的地理 区域之间差异很大35。硬自来水定义为碳酸钙浓度高于 120mg/L36,可增加每日膳食钙摄入量。一项研究纳入了来自美国 2295个地区的37例患者,发现饮用私人水井自来水的患者尿结石形 成的风险增加37。然而，私人油井使用者风险升高的原因尚不清楚。 其他队列研究尚未发现公共供水商的水硬度与泌尿系结石病之间存在 关联38 , 39 , <>0与自来水相比，碳酸氢盐是矿泉水的天然成分，除了钙、镁和其他离 子。碳酸氢盐的摄入增加了身体的缓冲能力，是一种强碱化剂。富含 碳酸氢盐的矿泉水可支持碱化治疗，并通过增加尿pH值和枸椽酸盐 排泄来抑制尿液40。一项纳入健康受试者的随机交叉试验比较了等 摩尔碱负荷（富含碳酸氢盐的矿泉水或枸椽酸钾）对草酸钙和尿酸结 石形成的尿风险状况的影响41。每天摄入2升含有1715毫克/升碳 酸氢盐或2.55克/天柠檬酸钾的矿泉水可显著增加尿pH值和枸椽酸 盐排泄，减少草酸盐排泄。两组草酸钙和尿酸的相对过饱和度均显著 下降。一项在控制饮食条件下对健康个体进行的研究表明，富含碳酸 氢盐、钙和镁的矿泉水会增加尿液pH值，以及草酸钙结石形成柠檬 酸盐和镁的尿抑制剂的排泄42。尽管钙排泄量显著增加，但草酸钙 的相对过饱和度没有变化。一项针对22名特发性草酸钙结石患者的研究评估了三种碳酸氢盐和 钙含量不同的矿泉水的影响。摄入富含碳酸氢盐和钙的矿泉水导致尿 枸椽酸盐显著增加，尿草酸盐排泄减少，而尿钙排泄和草酸钙过饱和 度没有改变43。Rodgers44的一项研究发现,每天摄入1.5升高钙 含量（202毫克/升）的矿泉水与每天摄入1.5升低钙含量（13毫克/ 升）的自来水相比，显着增加了 20名健康个体以及20名女性草酸钙 结石形成者的钙排泄，但男性患者没有。尿草酸盐排泄量和草酸钙相 对过饱和度在34组均无变化。一项双盲交叉研究纳入了 1例常规饮食 下复发性草酸钙结石患者，研究了 5.2673L/d富含碳酸氢盐的矿泉水 （1 mg/L ）与5.98L/d低碳酸氢盐矿泉水（45mg/L ）对尿结石形成风 险的影响与对照组相比，摄入富含碳酸氢盐的矿泉水导致尿液 pH值，柠檬酸盐和镁排泄显着增加。两组草酸钙的相对过饱和度下降 程度相似。矿泉水对草酸钙和尿酸结石形成风险的影响主要取决于碳酸氢盐的存 在40,41 , 45。富含碳酸氢盐的矿泉水的作用与盖伦形式的碳酸氢 钠相对应46。如果水中钙浓度高，尿钙排泄增加可中和尿pH和枸椽 酸盐排泄增加的积极作用42,44o一项纳入129例健康女性和男性 的随机试验发现，摄入至少富含碳酸氢盐(>1800mg/L ) 的矿泉水，可通过降低膳食酸负荷来减少净酸排泄量47。尿液碱化 是治疗草酸钙、尿酸和胱氨酸结石患者的重要营养措施，但不适用于 磷酸钙和鸟粪石结石病14。比较了来自10个欧洲国家的商用瓶装"静 止"、"碳酸"和"苏打水的成分，发现钙含量差异很大，浓度高达 581.6mg/L48,49o由于每天摄入1000升富钙水已经实现了每天 1200至2毫克的膳食参考钙摄入量，因此患者应注意水中的钙含量。2.2. 果汁和果汁饮料果汁的代谢作用主要由其碱柠檬酸盐含量决定。膳食枸椽酸盐在胃肠 道中被吸收并代谢为碳酸氢盐，然后可能增加尿pH值和枸椽酸盐排 泄50。柑橘汁，如柠檬汁、橙汁和葡萄柚汁，提供大量的柠檬酸， 可以作为碱化剂药物治疗的膳食替代品。橙汁是全球最受欢迎的果汁 之一。关于橙汁摄入量对结石形成泌尿危险因素影响的研究结果好坏 参半。三项队列研究报道，摄入橙汁可降低肾结石形成的风险51。控制饮 食方案下的干预研究表明，橙汁提供碱负荷，增加尿pH值和柠檬酸 盐排泄52 , 53 , 54。尽管有碱化作用，但在大多数研究中，橙汁并 没有改变草酸钙的计算风险。虽然橙汁的草酸盐浓度非常低（表2） 55 , 56 , 52项研究中有54项报告尿草酸盐排泄显著增加，这可能是由于 体内抗坏血酸转化为草酸盐14, 10。由于担心橙汁的高糖和能量含 量以及缺乏膳食纤维，营养建议是选择整个水果而不是果汁，将果汁 的日常消费限制在一份，并用水稀释果汁57。一项随机交叉研究纳 入了 57例常规饮食的健康受试者，比较了一种水晶光柠檬水饮料和两 种低热量橙汁饮料，发现当受试者饮用Kroger低热量橙汁饮料时，尿 pH值较高是两组之间唯一显著变化58。然而,柠檬酸盐排泄（草酸 钙结石形成的主要泌尿抑制剂）在两组之间没有显着差异。此外，人 们担心健康风险，尤其是过度食用和某些人工色素、防腐剂、甜味剂 和添加剂（如抗坏血酸和钙）相关的健康风险，严重限制了这些饮料 对肾结石形成者的健康益处<> ,<>0表2饮料的草酸盐含量。草酸盐含量饮料描述引用（毫克-00毫升）蔬菜汁大黄花蜜60%果汁19856饮料草酸盐含量描述（毫克/100毫升）引用甜菜根汁100%果汁60-7056番茄汁100%果汁55 , 56 多蔬汁100%果汁56胡萝卜汁100%果汁55 , 56 大豆饮料62%豆浆4.456果汁葡萄汁，红色100%果汁55 , 56 葡萄汁，白色100%果汁1.555 , 56 苹果汁100%果汁0.955 , 56 葡萄柚汁100%果汁55 , 56 橙汁100%果汁55 , 56茶和咖啡绿茶酿造59 , 60 红茶酿造3.9-6360冰茶即饮60咖啡过滤0.655啤酒和葡萄酒