临床流行病早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检阴性保留腋窝淋巴结论著与腋窝淋巴结清扫的非随机对照临床研究.pdf

早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检阴性保留腋窝淋巴结论著与腋窝淋巴结清扫的非随机对照临床研究黄宇康彭伟强翁剑华吴楚成颜宁刘少杰( 惠州市中心人民医院肿瘤外科广东惠州516001)【摘要】 目的探讨前哨淋巴结活检术替代腋窝巴结清扫术在早期乳腺癌手术中应用的可行性。方法对 2006年 1 月至 2010 年 12 月临床 52 例 T1 2N0M0 乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术， 25 例前哨淋巴结阴性患者不行腋窝清扫， 27 例前哨淋巴结阴性患者加做腋窝清扫术。结果不行腋窝清扫患者术后并发症发生率低于腋窝清扫患者， 随访 6月至 5 年， 未发现腋窝淋巴结复发患者， 所有患者均健在。结论腋窝前哨淋巴结活检可以缩小手术范围， 减少患者术后并发症。腋窝前哨淋巴结活检阴性可替代腋窝清扫术。【关键词】 早期乳腺癌前哨淋巴结活检腋窝淋巴结清扫Prospective non randomized clinical study on sentinel lymph node biopsy substituting axillary lymph node dissection in patients withbreast cancer HUANG Yu kang，PENG Wei qiang，WENG jian hua，et al Department of Tumor Surgery，The Central Hospital of Huizhou，Huizhou Guangdong 516001，China【Abstract】 ObjectiveTo study the possibility of substituting axillary lymph node dissection by sentinel lymph node biopsy in operation ofpatients with early breast cancer MethodsFifty two patients with T1 2N0M0 breast cancer had been examined with sentinel lymph node biopsyin this hospital since Jan2006 Among them， 25 patients with negative sentinel lymph node didnt receive axillary lymph node dissection， while 27patinets with negative sentinel lymph node received axillary lymph node dissection after sentinel lymph node biopsy ResultsThe probability of oc-curring complications in patient group without receiving axillary lymph node dissection was lower than that of patient group received axillary lymphnode dissection，and follow up for 6 months to 5 years revealed that all patients were cured and no relapse occurred ConclusionSentinel lymphnode biopsy can narrow the scope of operation and it may cut down the probability of complications Sentinel lymph node biopsy can substitute axil-lary lymph node dissection【Key words】 Early breast cancer;Sentinel lymph node biopsy;Axillary lymph node dissection近年来， 乳腺癌的手术方式发生了很大的变化， 前哨淋巴结活检术( SLNB) 替代腋淋巴结清扫术( ALND)是其中一种。前哨淋巴结( SLN) 为乳腺癌癌细胞转移的第 1 站淋巴结1 。大样本的前瞻性随机试验均证实SLNB 可以提供准确的腋窝淋巴结分期， SLNB 组与腋窝清扫术组有相同的腋窝淋巴结阳性率2 。我们对 2006年 1 月至 2010 年 12 月我科治疗的临床 52 例 T1 2N0M0 乳腺癌患者， 术前临床腋窝淋巴结活检阴性， 25例行不行腋窝清扫手术; 同时对 27 例不同意行替代手术患者加行腋淋巴结切除术， 术后淋巴结均阴性， 观察其两组患者的术后并发症、 生存率及局部复发率。1资料与方法1 1一般资料将 52 例 T1 2N0M0 乳腺癌患者按照患者意愿分为两组， 保留腋窝淋巴结组25 例， 年龄27 64 岁， 平均 49 0 岁; 腋窝淋巴结清扫组 27 例， 年龄 3065 岁， 平均49 4 岁。肿瘤位置: 保留腋窝淋巴结组中肿瘤位于外上象限 8 例， 外下象限 7 例， 内上象限 5 例，内下象限 3 例， 中央区 2 例。腋窝淋巴结清扫组中外上象限 8 例， 外下象限 8 例， 内上象限 5 例， 内下象限 3例， 中央区 3 例。肿瘤大小: 保留腋窝淋巴结组中1 0cm 有2 例， 1 1 2 0 cm 有16 例， 2 0 3 0 cm 有7 例。腋窝淋巴结清扫组中1 0 cm 有 1 例， 1 1 2 0 cm 有20 例， 2 0 3 0 cm 有 6 例。手术方式: 保留腋窝淋巴结组中保乳 21 例， 乳腺单切 4 例， 腋窝淋巴结清扫组中保乳 22 例， 改良根治 5 例。术前所有患者腋窝均未触及肿大淋巴结， 术前彩超检查及乳腺 X 线也没有发现有肿大的淋巴结。1 2方法气管插管麻醉后， 患者取平卧位， 并垫高患侧肩部， 患侧上肢外展。对已行穿刺或活检确诊的患者， 于乳晕边缘上、 下、 左、 右 4 个注射点， 将 1% 亚甲蓝溶液( 北京市永康制药厂生产) 注射到皮下组织内。肿物位于外上象限、 已切除活检确诊者， 则注射于残腔 4周皮下组织内。然后用手在注射部位按摩 8 10 min。保乳患者在腋毛边际部做一皮纹切口， 切开胸大肌外侧缘皮肤及皮下脂肪组织， 分离脂肪组织， 找到蓝染的淋巴管， 沿着蓝染淋巴管分离就可找到蓝染淋巴结。切除蓝染淋巴结， 标记为 SLN， 送病理冰冻检查。对于乳腺单切患者， 先游离上皮瓣， 找到蓝染淋巴管， 沿着蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结， 切除蓝染淋巴结， 标记为 SLN， 送病理冰冻检查。在等候病理冰冻结果的时候游离乳腺皮瓣， 若病理冰冻 SLN 阴性， 则行乳腺单切。对于腋窝淋巴结清扫组患者， 前哨淋巴结按上述方法寻找， 保乳681Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol11，No 3Feb 2012患者扩大腋窝切口， 清扫腋窝淋巴结。行改良根治术患者， 常规手术处理。1 3统计学处理应用 SPSS 12 0 软件包对数据进行卡方检验分析， P 0 05 为差异有统计学意义。2结果21两组术后并发症比较保留腋窝淋巴结组共检出前哨淋巴结46 枚， 平均检出184 枚。腋窝淋巴结清扫组共检出前哨淋巴结淋巴结 51 枚， 平均检出 1 89 枚， 术后清扫腋窝淋巴结共检出淋巴结462 枚， 平均检出171 枚。所有蓝染的 SLN 均行术中冰冻病理及术后伊红染色( HE) ， 未发现有转移， 保乳患者切缘均阴性。腋窝淋巴结清扫组清扫的腋窝淋巴结术后 HE 染色， 未发现有转移。保留腋窝淋巴结组中 24 例浸润性导管癌， 1 例浸润性小叶癌; 腋窝清扫组中24 例浸润性导管癌， 3 例浸润性小叶癌。除了腋窝积液、 上肢淋巴水肿无统计学差异外(P 005) ， 上肢疼痛、 上肢麻木以及活动范围受限并发症保留腋窝淋巴结组明显少于腋窝淋巴结清扫组， 两组比较差异有统计学意义(P 005) 。保留腋窝组患者住院时间( 56 d) 较腋窝清扫组( 122 d) 明显缩短。两组患者术后并发症情况见表1。表 1两组术后并发症情况n( %) 并发症保留腋窝淋巴结组( n =25)腋窝淋巴结清扫组( n =27)2值P 值上肢疼痛07( 259)80430005上肢麻木1( 40)19( 704)241590000活动范围受限06( 222)67500009腋窝积液1( 40)3( 111)09240336上肢淋巴水肿03( 111)117600752 2术后随访结果所有患者术后均按指南行标准化治疗， 随访 6 月至 5 年， 所有患者均健在， 均无出现局部复发及远处转移。保留腋窝淋巴结组患者亦无出现区域淋巴结复发。3讨论腋窝淋巴结清扫是乳腺癌常规手术方式， 是确定术后病理分期、 判断预后、 决定术后综合治疗的重要依据3。王永胜等4报道 ALND 者腋窝并发症的发生率分别为疼痛 25 2% ， 麻木 75 1% ， 活动范围受限20 8% ， 淋巴水肿 15 6% ， 乳腺水肿 15 1% 。本组患者中术后并发症如患侧上肢疼痛、 麻木、 活动范围受限， 保留腋窝淋巴结组明显低于腋窝淋巴结清扫组， 差异有显著性(P 0 05) 腋窝积液发生率两组比较无统计学差异， 考虑与 ALND 组停留腋窝引流管时间长，引流彻底有关， 因此导致腋窝淋巴结清扫组患者住院时间明显长于 SLNB 组。保留腋窝淋巴结组无上肢淋巴水肿， 但两组间无统计学差异， 考虑与病例数少有关。SLNB 检测方法有 3 种: 使用蓝染料作为示踪剂;以核素标记物作为示踪剂; 联合核素和蓝染料为示踪剂。核素联合蓝染料与专利蓝在 SLND 的成功率、 敏感度和假阴性率等指标无显著差异5 。对于没有核素条件的基层医院， 经过不断的学习， 单纯使用蓝染剂也可达到满意效果。本研究所有蓝染的 SLN 均行术中冰冻病理及术后 HE， 未发现有转移， 保乳患者切缘均阴性。腋窝淋巴结清扫组清扫的腋窝淋巴结术后 HE 染色， 未发现有转移。SLNB 适应证: 早期浸润性乳腺， 临床腋窝淋巴结阴性， 单灶或多中心性病变， 性别不限， 年龄不限， 肥胖， 此前细针穿刺、 空芯针活检或切除活检。有争议的适应症: 预防性乳腺切除， 同侧腋窝手术史， 导管内癌， 临床可疑腋窝淋巴结， 新辅助化疗。禁忌症: 炎性乳腺癌， 临床 N2 期腋淋巴结6 。10 余年来， 一系列大样本单中心试验的结果显示SLNB 作为 SLN 阴性患者腋窝分期和治疗的唯一手段安全、 可靠、 有效， 综合已报道的 25 项仅行 SLNB 的 8687 例乳腺癌患者的临床资料， 31 例( 0 36% ) 腋窝复发7 。本组研究虽然样本量小， 但仍证实了在早期乳腺癌中， SLNB 生存率和局部复发率与 ALND 相当， 但局部并发症( 上肢疼痛、 上肢麻木以及活动范围受限) 却明显减少。因此， 对有经验的团队， 早期乳腺癌可用 SLNB替代 ALND。参考文献 1郑一琼 乳腺癌保乳综合治疗的研究进展J 中华乳腺病杂志( 电子版) ， 2008， 2( 2) : 190 201 2王永胜 乳腺癌前哨淋巴结活检: 共识与展望J 中国普外基础与临床杂志， 2009， 16( 7) : 505 509 3丁波泥，李小荣，陈道瑾，等 乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术与常规手术的比较J 中国微创外科杂志，2010， 16( 2) : 1063 1065 4王永胜，左文述，刘娟娟，等 乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝清扫术前瞻性非随机对照临床研究J 外科理论与实践，2006， 11( 2) : 104 107 5Simmons R，Thevarajah S，Brennan MB，et al Methylene blue dye asan alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localizationJ Ann Surg Oncol， 2003， 10( 3) : 242 247 6中国抗癌协会乳腺癌专业委员 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范( 2011 版) J 中国癌症杂志， 2011， 21( 5) : 367 417 7刘娟娟，王永胜 前哨淋巴结活检及其在保乳术中的应用J 中国实用外科杂志， 2008， 28( 7) : 578 581( 收稿日期: 2011 10 26)781临床和实验医学杂志2012 年 2 月第 11 卷第 3 期