2023年病案管理制度篇.docx

2023年病案管理制度篇 书目 平安医院病案管理制度 第一医院病案管理制度 病案管理、借阅、丢失处理制度 1.病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目供应利用等工作。 2.医院要维护病历信息的平安,住院病案由病案室集中长期保存,防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人运用。 3.常常清查借阅病案,刚好催还。病案架半年清查一次,刚好订正和修复插错、漏挡、破损的病案。 4.临床医师借阅再入院患者的病案时,必需向病案室办理借阅手续,进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅,须持有上级医师、护士长签名的借条。 5.只有国家法律法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作须要时,才能将病历拿离医院,但必需经医务科同意,并在病案室办理相关手续。 6.因临床教学和科研等工作须要,借阅10份以下的少量病案,借阅者可当即提借。如需大批量(不能超过30本)的病案,应预先联系约定提借。 7.病案借阅期限为两周,若不刚好归还,不得借阅其他病案。 8.借阅病案丢失要刚好上报病案室,写出检查。 9.医师护士调离本院,需经病案室确认借阅病案已归还,由病案室负责人签字。 病案回收制度 1.患者出院5天内(死亡病历一周内)回收至病案室 2.严格执行院内病案交接制度,临床科室与病案室人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应刚好向临床科室查询未归档病历下落。 3.病案室每月统计病案归档状况,刚好向有关科室反馈。 4.病案回收状况纳入科室考核内容 病历复印制度 (一)患者在本院住院期间,需复印住院病历的,先填写病历复印申请书,病区诊疗组长或主任同意签字,由病区工作人员复印,加盖病区印章。 (二)患者需复印出院归档病历的,干脆到病案室办理登记、审批手续。 1.复印本人病历者,需出示本人身份证;托付复印者,需患者本人的托付书、身份证及代理人身份证。 2.法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务须要,需复印病历的,应出具单位介绍信和办理人有效证件。 3.保险公司因理赔须要需复印病历的,应出具病人托付或授权书(含病人有效证件)、单位介绍信和办理人有效证件。 4.复印病历档案由相关职能科室授权病案室工作人员登记、核对无误并审核同意,陪伴复印,加盖印章。 (三)特别状况下病历档案复印,如医疗争议、病历等由医务科负责审批同意后,病案室方可负责办理登记、复印手续。 (四)本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书,否则后果自负。 区医院死亡病案管理制度 中心医院死亡病案管理制度 随着院前急救业务量的不断攀升,急救业务的不断拓宽,急救设备配置的不断完善,中心对院前急救病人的抢救实力在不断提高。但鉴于院前急救中危重病者病情凶险、且改变快,数分钟内即可危及生命,有的危重病人在家属发觉时或急救人员抵达现场时已经死亡,有的病人虽经急救人员全力抢救终因病情紧急,在抢救现场和转送途中死亡。为了防范院前急救纠纷,提高对危重病人的抢救水平,并对院前急救现场及转送途中死亡病人的死因进行分析,故中心要求对现场急救及转送途中死亡的病例实行死亡病例报告制度及死亡病案探讨制度。详细要求如下: 一、死亡病历报告制度 1、报告时间:急救队员现场对死亡病例处理完毕后应马上向中心调度室报告状况以便驾驭统计。对现场危重病在急救及转送途中死亡者,白班出诊人员应在当班时间汇报中心领导,夜班出诊人员应于次日9时之前汇报中心领导,周末及节假日于随后第一个工作日9时之前汇报中心领导(特别状况应马上报告)。对于到达现场时病人已经死亡,家属提出异议的,应按上述规定时间报告中心领导,便于刚好处理。 2、报告内容:包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话及对病人死亡缘由的初步诊断和抢救过程概况。 3、报告部门:急救中心是实行死亡病人报告制度的职能科室,急救队员应按要求将死亡病人状况报告中心当班负责人或中心领导。 4、病历要求:经抢救的死亡病例,必需具体填写,应真实记录抢救过程及环节,完善病历资料及死亡登记,并现场告知家属开具死亡诊断证明所需的资料。 5、对于特别死亡人员应马上向公安机关报告,并爱护好现场。 二、死亡病例探讨制度 1.凡在现场抢救或转送途中死亡的病例即为死亡病例。 2、病历要求:根据病历书写要求,具体书写、真实记录,仔细完成每一死亡病例的病案,为病案探讨供应确凿依据。 3、对于死亡病例应仔细组织进行病案探讨,病案探讨程序和资料按规定执行。病案探讨打算及程序: (1)应由急救科专人负责组织并在当月进行,由急救科确定探讨病案及参与人员、时间、地点;确定主持人;确定记录员。 (2)向参与病案探讨的相关人员供应死亡病案资料。由相关急救人员收集有关资料,供应病案探讨依据。 (3)参与探讨人员熟识病案,查找资料,做好探讨打算 4.应具体记录病例探讨内容,汇总归纳,仔细总结阅历教训。 附: (一)开具死亡证明 1、填写死亡证明书必需肃穆仔细,用黑色或兰黑墨水填写,字迹清晰,填写精确,不得涂改,若写错时,要写“作废”(亲笔签名)后另开一张,有加盖急救中心公章的死亡证明书方可有效。 2、死亡证明书由负责救治的医师填写,中心领导审批,不得由其他医师随意填写,因家属丢失证明,急救中心不再补开。 3、凡可疑为非正常死亡者,需经110人员判定后(开具证明或介绍信)方可开具死亡证明书。 4、死者必需有户口本或身份证作为依据才能填写死亡证明书,否则不能开具。开具医生仔细填写院前死亡病历登记表,将死者及托付人的证件复印件存档。 5、死亡证明书必需按规定填写。死亡缘由用医学专业术语,命名尽量完整,不准运用外文或外文缩写。车到人已死亡未进行任何抢救者,不开具死亡诊断证明,应由公安机关、当地政府或居委会开具。 6、遇到外籍和港澳台死亡者,开具死亡证明的手续与国内人士基本相同,但必需具有法定证明护照或港澳通行证并均要有“110”警员到场或出示证明。 7、外来流淌人口要做单独统计,供应流淌人口暂住证(公安机关证明)及身份证。 (二)心肺复苏 1.在院前急救中,急救人员到达发病现场后,经临床诊断已确诊死亡的病人,应依据病情及年龄告知家属并征得同意马上进行心肺复苏,时间不得少于15分钟。经心电图检查确诊死亡应向家属告知临床死亡。 2.在抢救和转送过程中呼吸心跳骤停的病人必需马上进行心肺复苏,时间不得少于30分钟。 3.在进行徒手心肺复苏时应马上进行药物复苏。 4.具体记录徒手心肺复苏和药物复苏的时间。 5.复苏胜利或临床死亡均应做心电图以作为评价依据。 x人民医院病案管理制度 区人民医院病案管理制度 1、住院病案是医院重要的文书档案,同时也是统计信息的重要数据来源,必需设立病案室特地负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。 2、病案归档前必需经专职质控医师审核签字,并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。 3、负责出院病案的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。 4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研供应有关病案资料。 5、病案室工作人员每月应清理催收一次,各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查,发觉有丢失、缺面、污损、涂改要刚好指出、追回、订正并要报告病案室负责人。 6、仔细做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。 7、对封存病案需专人负责保存,封存病案需经信息科长(或病案室主任)和医务科长共同签字方可索取与借出,借出时间不得超过两周。超过两周时,专管人员负责向借出人追回病案。 某某高校医院病案管理制度 某高校医院病案管理制度 1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作; 2、住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式书写,病案室应定期回收并留意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按序号排列后上架存档; 3、本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥当保管和爱惜,不得涂改、转借、拆散和丢失,病案一般不予外借,必要时,须持有介绍信,经业务副院长批准,可以摘录病历,但不得整份复制。 4、上级医院的特别检验报告单,病人可复印保留,但原件须随住院病历一起存档; 5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理,否则不得办理离校手续; 6、各种健康检查资料,预防保健科按时送交病案室管理。 村卫生院病案管理制度 乡村卫生院病案管理制度 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案,应于病人出院后三日内(包括死亡)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,仔细进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务处同意的外调接待工作。 3、协作统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案贮存室的平安和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥当保管。并精确刚好的供应医疗、教学、科研所须要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,只有病案内容所反映的状况才是最真实、最准确的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应亲密协作。 8、病案室工作人员必需严格保守病案中一切隐私,不得随意泄露。 9、病案室工作人员应仔细检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进方法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必需借出时,须经医政处批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特别缘由须要,须经医政处或医患办签字。 14、复印归档病历,按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2023年9月1日后归档病历。复印时,病案室工作人员依据复印证患者或家属到指定地点,按规定复印相关内容,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内探讨、查阅病案必需办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流淌,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。 s中心医院病案管理制度 中心医院病案管理制度 一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管,急诊视察病案由视察室保管。 二、病案统计室工作人员每天收集病案,在病区依序整理的基础上,对病案进行复核、整理,将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册,刚好做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。 三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案刚好反馈给各病区的病案质量专管员,在两周内病区完善后,再刚好收回,并做好登记、签名手续。 四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次,对到期或超期未还者进行催讨。 五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室,节假日顺延。 六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。 七、住院病案原则上保存30年。 新华医院病案管理制度 附属医院病案管理制度 1、病案管理 1)病案室在医务科长的领导下负责全院病案的收集、整理和保管工作。 2)住院一天以上的病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医生按规定的格式填写,病案室应定期回收并留意检查首页各栏是否完整,同时填好分类卡片,依次整理,装订成册并按号排列后上架存档。 3)本院医师因工作须要一般只限于病案室阅览。对借用的病案,应妥当保管和爱惜,不得涂改、转借、拆借、拆散和丢失。病案原则上不予外借,必需二人以上持有介绍信,经医务科批准,可以在病案室借阅和摘录病史。 4)住院病案原则上应永久保存。 2、病案编目 1)凡出院病案一律由编目人员按病案分级编目。 2)每月整理所编书目一次,每年进行一次总编目,并作好统计工作。 3)严格遵守登记和书目组织规划,编目前要核对病案资料,编目后要核对登记资料,防止差错,使差错率降低到最低限度,病案号登记差错率为零。疑难问题不得盲目编目,应重新审定病案或请责任医师负责说明。 4)凡登记过的条目和病案在封面上做标记,防止漏编和重编,做到漏编率和重排率为零。 5)做好书目查阅登记工作。 3、病案资料管理、借阅、登记 1)病案必需由病案室实行统一管理,必需刚好有序地入档保存,以备临床及其他方面调用。 2)病案借阅原则上须在办公时间内办理,其他时间除住院、急诊病人临诊运用外不办理借阅手续,未经医务科许可不得从病案室或其它环节拿走病案。 3)病案的运用权属于院内有关人员,如负责临床、教学、科研工作的医务人员和医技科室的人员、管理人员等。非以上人员借阅须经医务科领导许可或病案室负责人批准后方可在病案室内借阅。 4)进修生借用病案,须经所属科室带教医师签字同意,病案室核准后方可在病案室内借阅,不得借出病案室。 5)探讨分析病案、填写未完成的病案记录以及一般运用的病案,须来病案室运用,病案不得借出病案室。 6)如有下列几种用途,病案可借出病案室,但不得携出院外,且必需于当日归还,用途指:临床病案探讨会;*射线诊断探讨会;尸体检查及特批者。但需医务科、病案室负责人批准。 7)运用病案过程中应当心爱惜,保持整齐,病案内各种记录、报告单、相片等资料,不得自行涂改、拆散、撕毁或遗失。用后放回指定地点,由病案室专人上架,不得转借他人或转移新地点。 8)新出院或死亡病人的病案,须经病案整理装订后方可借用,不得从病案室或其他环节干脆拿走。 9)病人住院时,其病历由病区护理部负责统一保管(最好指定护士负责管理),医生只有运用权。 10)出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,一般于出院三日内由病案室收回。病区护士必需将出院病案整理好放置固定地方,以便病案室刚好收回。 11)病案室内建立的书目体系(卡片式、书体)及统计资料等可以参阅,但不得借出病案室。 12)原始病案系医院的内部资料,具有保密性,必需由院内工作人员传达。在任何状况下,不许将病案交给病人或利用病人、院外人员传送病案,以免病案丢失或发生其他问题。 4、病案质量检查 1)病案质量检查:病案移送病案室前,先由科主任审查评分,移交后由病案室再核查,病案管理委员会定期抽查并开展评比活动。检查人员要仔细、细致。不循私情,严格把关,不合格的病案一律不准上架。 2)病案质量检查应以江西省病历书写基本规范(试用)为标准,凡不符合规范标准的应刚好通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。 3)临床各科应按事先规定的时间定期来病案室复核病案质量。 4)病案质量检查后应进行质量评定,划分等级,并进行登记,定期把检查结果分析总结后向医院管理部门汇报。 5、病案室管理、防火平安和计算机运用、管理 1)严禁在病案库、计算机房内吸烟和运用一切明火,严禁携带易燃、易爆品进入病案室。 2)库房内无人把守时要把门锁好,下班时必需检查门、窗、水、电平安状况。 3)每月进行一次平安工作及防火设备的检查,节日前尤应做好水、电的平安检查。 4)教化宣扬重视平安防火工作,驾驭灭火器材的运用方法。 5)非本室人员不得私自进入病案库,进入病案库要衣帽整齐,穿软底鞋,着工作服。 6)定期打扫病案库卫生,保持整齐。 某病案室平安管理制度 一、管理人员应严格遵守各项平安操作规程。 二、严格遵守防火、防盗平安制度,严禁用火,严禁在科室内吸烟。 三、病案库房应备有灭火器材,每位工作人员都应驾驭一般消防器材的运用方法,并常常维护保养。 四、电器设备和供电线路常常检查,破损设备和电线须刚好修理和更换。 五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 六、保持工作间的清洁,不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。 七、工作人员下班前,须进行防火、防盗等平安检查,切断电源,关好门、窗,才能离开。 医院病案管理制度（3） 医院病案管理制度(三) (一)医院必需建立病案室,负责全院病案(门诊、住院)收集、保管工作。 (二)门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡),医师应按规定的格式次序、时间整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案号码,装订成册存档。 (三)本院医师借阅病案,应办理借阅手续,阅后按期归还。院外医疗单位借阅病案,必需有介绍信,经医务科批准。对借用的病案,应妥当保管和爱惜,不得徐改、转借、拆散、丢失。 (四)住院病案原则上应永久保存。 病案室平安管理制度 一、管理人员应严格遵守各项平安操作规程。 二、严格遵守防火、防盗平安制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。 三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应驾驭一般消防器材的运用方法，并常常维护保养。 四、电器设备和供电线路常常检查，破损设备和电线须刚好修理和更换。 五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。 七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等平安检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。 k市医院病案管理制度 人民医院病案管理制度 一、病案室病历管理规定 (一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。 (二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。 (三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。 (四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。 (五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,外单位因科研、教学须要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。 (六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必需借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规惩罚。 (七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时供应,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。 (八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以根据省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。 二、病房病历管理规定 (一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。特别状况由医务科刚好办理。 (二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。 (三)住院病历因医疗活动须要带离病区时,应当由病区指定特地人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。 (四)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采纳非法手段(如偷窃、抢夺)获得的病历资料视为无效。 (五)因医疗、科研、教学须要查阅病历的,必需是医院医护人员持签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后马上归还,不得随意带出病案室。如必需借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规惩罚。 (六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发觉将肃穆处理,其造成的不良后果自负。 (七)病历封存的处理程序: 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。 某人民医院病案室管理制度 某市人民医院病案室管理制度 病案室规章制度 1、在医教管理处领导下工作。 2、工作人员必需坚守岗位,不得随意脱岗,管好病案,防止丢失。 3、严格遵守病案借阅制度,热忱接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。 4、对按规定外借的病案,应定期催还、归档,保管好病案信息资料。 5、对疾病编码要仔细细致,遇到模糊的疾病分类,应阅读病程记录或与临床医生联系,保证疾病码精确,削减误差。 6、定期检查上架的病案,对插错、漏档、破损的病案刚好订正和修复。 7、严格执行各项规章制度,保守病案的一切隐私,不得随意泄漏。 8、保持病案架清洁、整齐,做到室内通风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 9、加强业务学问学习,提高病案管理质量。 病案借阅复印制度 1、本院工作人员因医疗、教学、科研等须要借阅病历,填好借阅卡,由科主任签名,请在二周内归还。 2、借阅再次入院病人的病历,需携带本次入院病历的首页,填好借阅卡,科主任签名,限在一周内归还。 3、实习生因教学检查需借用病历,应供应精确住院号,由医教科签字。不得反复抽调、翻阅,限在一周内归还。 4、病历质量检查发觉书写错误或书写不完整,需修正或补填的,应在病案室内完成,不得拿出室外。 5、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历,必需凭单位介绍信、本人身份证,经医教科同意签字后,在病案室内查阅、复印病历。 6、申请复印者为保险机构的,应供应承办人员的有效身份证明,保险合同复印件,患者同意的法定证明材料;患者死亡的,应供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,及患者近亲属同意的法定材料,由医教科同意签字后方可复印。 7、患者复印病历,需出示本人有效身份证;病人家属复印病历,应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单,由医教科签字后方可复印。 8、为死亡患者复印病历,需供应患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。 9、工作人员不得私自将病案借出院外,一经发觉将予以相应惩罚。对造成不良后果,由当事人负全部责任。 10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时,必需办妥病案归还手续。 11、所借病历必需妥当保管按期归还,不得随意涂改、毁损、丢失。如发生以上状况,视情节轻重处以: (1)遗失病历,每份扣100元,并设法补回。(2)病案严峻毁损,每份罚款50元,并设法补回。(3)对逾期不归还者,每份每日罚款5元。 病案管理制度 1、住院病案由病案室负责保管。 2、病人出院、转院五日内,经各级医师和护士审核、签字、整理完毕,并由科主任签字后,放在规定地点,由病案室人员按时回收归档。 3、各科室应建立病案签收登记本,指定专人负责,与病案室人员做好病案交接工作。 4、科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关,指导和监督各级医师按浙江省病历书写规范要求书写病历,并定期检查和讲评病案质量。 5、有关科研课题病案的原始资料,必需随原病案交病案室保存,任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。 6、病案室应对回收病案进行初查,发觉问题刚好催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历,一律在病案室补全,不得借出病案室。 7、阅病案按借阅制度执行。 8、病案管理人员对病人的医疗状况要保密。 9、编制病案号时应做到精确无误,不得有重号、漏号、错号,书写时要字迹清晰。 10、保持病案库房清洁卫生、适当温度,并按平安制度执行。 y医院病案室管理制度 医院病案室管理制度 医院病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现,同时也是科学探讨的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化,以保障医疗、护理质量达二级甲状医院水平,医院成立病案管理委员会,依据医疗机构病历管理规定的要求特制定其工作制度如下: 1、病案管理委员会的组成 (1)医院病案管理委员会由分管院长,相关职能科室(医务科、护理部、质控科等)负责人以及部分临床医技科室主任和老专家共同组成,由分管院长任主任委员,下设病案质量评审组,负责病案质量评审。 (2)病案管理委员会的组成人员由医院办公会探讨通过,并依据医院的干部人事变动状况刚好进行调整。 (3)病案管理委员会向医院办公会负责,医务科为其日常详细办事机构,主要负责病案的书写质量管理,担当归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任,并依法供应复印服务。 2、病案管理委员会职能 病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构,其主要职能如下: (1)依据和其它规定,制定全院病案书写和病案管理制度,并监督其实施与落实新的病历书写基本规范(试行); (2)根据上级主管部门的统一要求与标准,制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。 (3)托付或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查; (4)制定病案质量有关学问的学习和培训制度,强化职工的质量意识,确保甲级病案率在90%以上,杜绝丙级病案; (5)完善病案管理的管理网络。 3、病案管理委员会会议制度 (1)围绕医院年度工作安排,制定病案管理委员会的年度工作安排,包括工作目标,阶段检查支配以及工作效果的评价等; (2)每年召开例会12次,其会议内容除制定工作安排以外,还应包括如下内容:a.对前一年度的病案管理工作进行总结,比照安排检查其落实状况;b.依据上级主管部门的要求和有关规定对不相宜的病案管理制度进行修订和完善;c.须要经委员会探讨的其它问题。 (3)特别状况下可由相关职能部门建议临时召开全体委员会议; (4)每次会议前病案质量评审组负责人将拟探讨问题和资料打算充分,会议由主任委员主持并仔细做好记录; (5)重大问题和决议应向医院办公会议汇报。 医院病案管理制度（5） 医院病案管理制度(五) (一)病历保管制度 1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的医疗机构病历管理规定。 2、凡在医院就诊的病人,统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。 3、门(急)诊病历由患者自行保管,但住院时应附在住院病历后,出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管,医保病人的门诊病历若医保部门要收回,可复印一份留存。 4、在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等须要将住院病历带离病区时,应由病区指定特地人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。 5、出院后由患者所在病区负责将住院病历刚好上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室,由病案室对号粘贴在相应的病历中。 6、病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历,负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管,协作统计人员做好有关统计资料的整理分析,做好病历的平安保管和内容的保密工作,定期向质管科报告病历归档、借阅、归还状况。 7、病区和病案室应严格管理病历,保持病历整齐、完整、排列有序,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。 8、住院病历的保存时间不少于15年。 (二)病案借阅制度 1、病案必需经病案室装订、立卷后方可借阅。 2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄,复印方式的看法,并指出查找的详细内容后方可办理,摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后,方可带走。 3、凡本院医务人员因医疗、科研工作须要借阅病案,必需凭服务证办理借阅手续,如托付实习生、进修生借阅的,需凭带教老师签字的借条方可办理。 4、病案外借限期不得超过1个月,特别状况需延期者,应办理续借手续,续借最多两次。一次借阅不超50份。 5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。 6、凡借阅的病案应妥当保管和爱惜,不得涂改,转借,拆散和丢失。 7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊须要,经院预防保健科同意后,可借阅本人病案。 (三)病历及病案复印制度 一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构: 1、患者本人及其代理人; 2、死亡患者近亲属及其代理人; 3、保险机构。 二、申请人应根据下列要求供应有关证明材料: 1、申请人为患者本人的,应当供应有效身份证明; 2、申请人为患者代理人的应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料; 3、申请人为死亡患者近亲属的,应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料; 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; 5、申请人为保险机构的,应当供应保险合同复印件、承办人员有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当供应保险合同身份印件,经办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(合同或法律另有规定除外)。 三、以上条件的申请人,在下列任一状况下,可予以复印或复制:(必需在医务人员在规定时限完成病历资料后予以供应。) 1、患者转科的; 2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的; 3、患者在本机构诊疗活动终结的; 4、发生医疗事故争议时; 5、患者死亡的; 6、省级以上行政部门规定的其他情形 四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括:住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 五、公安、司法机关因办理案件,须要查阅、复印或复制病历资料,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,并经医务科审核。 六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特别状况外,由家属、医护人员共同去院外复印,费用由患方支出。复印或复制病历资料,应在申请人在场状况下进行,复印或复制完后,经申请人核对无误,方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。 七、病案室应设立病历复印登记本,申请人充分查对病历复印件,核对无误后,必需签字留档。 八、发生医疗事故争议时,医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场状况下封存死亡病历探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊记录看法、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。 九、复印或复制病历资料,可以根据卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。 十、申请人复印或复制的病历应妥当保管,无特别状况不予重复复印或复制。 ss医院病案管理、借阅、丢失处理制度 第一人民医院病案管理、借阅、丢失处理制度 1、病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目供应利用等工作。 2、住院病案由病案室集中长期保存,不得散失或销毁。 3、每位病人住院一次,启用一个新的住院号。 4、常常清查借阅病案,刚好催还。病案架半年清查一次,刚好订正和修复插错、漏档、破损的病案。 5、临床医师借阅再入院病人的病案时,必需向病案室办理借阅手续,进修实习医师、护士借阅,须持有上级医师、护士长签名的错条。 6、因临床教学和科研等工作须要,借阅10份以下的少量病案,借阅者可当即提借。如需借阅大批量(不能超过30份)的病案,应预先联系约定时间,借阅者可分期分批量提借,凡借阅的病案,原则上应在病案室阅览,未