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事故调查处理案例分析 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 事故调查处理案例分析 大纲要求：1.掌握事故的调查、处理方法和技术；2.掌握事故预防措施的制定。4.1 事故调查处理概述 事故等级划分方法：依据按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失 事故等级 死亡人数 重伤人数 （或急性中毒）直接经济损失 （万元）特别重大事故 30 100 10000 重大事故 10 29 5099 50009999 较大事故 39 1049 10004999 一般事故 3 10 1000 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）4.1.1 事故等级的划分方法 4.1.2 事故报告与查处原则、任务 原则:实事求是、尊重科学、准确、及时 任务：查清事故经过、事故原因和事故损失 查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施 对事故责任者依法追究责任。4.1.3 事故报告与查处责任划分 县级以上人民政府 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 及时、准确地完成事故调查处理工作 事故发生地有关地方人民政府 支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位 互相配合，提高事故调查处理工作的效率 4.2 事故报告 事故现场有关人员和单位负责人的报告 （1 小时内）现场人员 负责人 控制事故 组织援救 主管部门 安全监管部门、有关部门 越级上报 安全监管部门和有关部门的报告和通知 事故等级 上报 报告 通知 备注 特别重大事故 上报至国务院安全监管部门和有关部门 国务院 公安机关 劳动保障部门 工会 人民检察院 1.逐级上报 2.有关部门指负有安全监管职责的部门 3.每一级上报时限不超过 2 小时 4.越级上报：必要时 重大事故 较大事故 省、自治区、直辖市人民政府安全监管部门和有关部门 本级人民政府 一般事故 设区的市级人民政府安全监管部门和有关部门 事故报告的内容 （一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。关于事故补报的规定：30 日；7 日。精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 例题分析 生产经营单位的主要负责人接到事故报告后，应采取的措施不包括：（）A.组织抢救，防止事故扩大；B.按照规定及时、如实报告当地安全监管部门；C.尽快清除事故现场，恢复生产秩序；D.监测事态的进展。提示：参见教材 P142 答疑编号 500224030101：针对该题提问 正确答案C 答案解析生产经营单位的主要负责人接到事故报告后，应组织抢救，防止事故扩大、按照规定及时、如实报告当地安全监管部门、监测事态的进展 4.3 事故调查分析 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档 事故调查工作原则与程序 4.3.1 关于事故调查权的确定 事故等级 调查组织 备注 特别重大事故 国务院 或同级人民政府有关部门 1.有关部门或事故发生单位应经同级政府授权或委托 2.按照属地原则，事故调查组织由事故发生地负责 3.未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。重大事故 省级人民政府 较大事故 设区的市级人民政府 一般事县级人民政精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 故 府 事故的提级调查和变更事故调查权（NO.20）上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起 30 日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起 7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照 493 号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。跨行政区域发生的事故调查 特别重大事故以下等级事故：事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查 事故发生单位所在地人民政府派人参加 4.3.2 事故调查组的组成 由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成 邀请人民检察院派人参加 可以聘请有关专家参与调查 4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责 （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。4.3.3.1 事故调查组的职责与权限 事故调查组的职责：事故调查组的权限：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况 要求提供相关文件、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责 事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。不得拒绝接受调查 4.3.3.3 事故调查组成员条件及行为规范 知识、专长、无利害关系 诚信公正、恪尽职守 遵守事故调查组的纪律 保守事故调查的秘密 未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 息。4.3.4 事故调查的取证 有关物证的收集 事故材料的收集 事故人证材料的收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 4.3.4.1 有关物证的收集 现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。4.3.4.2 事故材料的收集 1.发生事故的单位、地点、时间 2.受害人和肇事者的有关情况 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；技术状况、接受安全教育情况；出事当天情况；受害人和肇事者过去的事故记录。健康状况 3.设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4.使用的材料情况 GB/6443-1986 企业职工伤亡事故调查分析规则 5.资料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6.工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7.个人防护措施状况 有效性、质量、使用范围；8.其它可能与事故致因有关的细节或因素。GB/6443-1986 企业职工伤亡事故调查分析规则 4.3.4.3 事故人证材料的收集记录 当事人、目击者、有关单位的领导的口述 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 尽快向被调查者搜集材料 认真考证证人口述材料的真实程度 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 做好记录存留 4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制 现场摄影 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。包括了解事故情况所必需的信息。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 4.3.4.5 事故技术鉴定 委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。例题：按照事故报告和调查处理条例下列不属于事故调查组的职责范围的是（）。A.查明事故原因和性质 B.组织进行善后处理 C.确定事故责任，提出对责任者的处理建议 D.提出防止事故的措施建议 提示：参见教材 P146 答疑编号 500224030102：针对该题提问 正确答案B 答案解析组织进行善后处理不属于事故调查组的职责范围 案例 3：2002 年 3 月 14 日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区 18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成 4 人死亡、1 人轻伤。朝阳区石佛营小区 18、19 号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。2002 年 3 月 13 日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6 人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施的内容。精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 当晚 10 时至 11 时，放线员邢某发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨 2-3 时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨 4 时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨 5 时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的 7 名工人埋住，经抢救 3 人脱险，1 人轻伤，4 人死亡。案例三分析 1.这起事故应由谁组织调查？2.事故调查组应由哪些部门参加？朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加 2.事故调查组的主要职责有哪些？（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。3.简述开展该事故调查的程序。成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档 4.请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？收集有关物证 收集事故事实材料 收集事故人证材料 4.3.5 事故原因分析 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 事故统计分析因果连锁模型 企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86）4.3.5.1 事故原因分析基本步骤 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 整理和调阅调查材料 分析事故基本信息：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为 确定事故的直接原因 确定事故的间接原因 确定事故的责任者 4.3.5.2 事故直接原因分析 机械、物质或环境的不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （1）无防护，主要包括：绝缘不良 噪声大的设备无消音系统 危房内作业 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。无防护罩 无安全保险装置 无报警装置 无安全标志 无护栏或护栏损坏 （电气）未接地 （2）防护不当，主要包括：防护罩未在适当位置 防护装置调整不当 支撑不当 防爆装置不当 作业安全距离不够 作业隐蔽所有缺陷 电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。设备、设施、工具、附件有缺陷 （1）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：通道门遮档视线 制动装置有缺欠 安全间距不够 拦车网有缺欠 工件有锋利毛刺毛边 设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。（2）强度不够。主要包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。（3）设备在非正常状态下运行。主要包括：设备带“病”运转；超负荷运转和其它情形。（4）维修、调整不良。主要包括：设备失修；地面不平；保养不当；设备失灵和其它情形。个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 无个人防护用品、用具 所用的防护用品、用具不符合安全要求 生产（施工）场地环境不良 （1）照明光线不良，主要包括：照度不足 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 作业场地烟雾尘弥漫视线不清 光线过强 （2）通风不良，主要包括：无通风 通风系统效率低 风流短路和其它情形。（3）作业场所狭窄 （4）作业场地杂乱，主要包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时未开“安全道”作业；其它情形。（5）交通线路的配置不安全 （6）操作工序设计或配置不安全 （7）地面滑：地面有油或其它液体、冰雪覆盖、地面有其它易滑物等情形。（8）贮存方法不安全 （9）环境温度、湿度不当 人的不安全行为 操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失灵 使用不安全设备 手替代工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀登不安全装置 在起吊物下作业 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 培训教育缺陷 培训目的：获取安全知识和技能，但不能从根本上消除人的不安全行为；教育（安全文化）：提高人的安全素质，使不安全行为的控制方式发生本质变化;人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文要素;安全意识和行为 培训管理与要求：培训需求 实施培训 意识和能力 培训计划 培训效果检验 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 反馈信息 法律法规对安全培训的相关要求：主要负责人和安全生产管理人员：一般企业：具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。三高行业：必须接受专门的安全培训，经安全生产监管监察部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，取得安全资格证书后，方可任职。从业人员：安全生产知识、规章制度和安全操作规程、安全操作技能 新工艺、新技术、新材料、新设备从业人员进行专门的安全生产教育和培训。特种作业人员：特种作业操作资格证书，方可上岗作业。培训时间要求（NO.9，15）培训阶段 培训对象 主要负责人和安全生产管理人员 从业人员 一般企业 三高企业 一般企业 三高企业 初始培训 32 48 24 72 再 培 训 12 16 20 生产经营单位培训管理规定 操作规程不完善 无操作规程 操作规程老化 隐患管理不力 实例分析 （1）事故隐患与危险源 事故隐患：指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。（总局 16 号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定）危险源：可能造成事故、疾病、破坏或损失的根源或状态 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 事故隐患与危险源的关系分析 （2）重大事故隐患与重大危险源 重大事故隐患:指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。总局 16 号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定 隐患登记建档监控的实施 定期排查制度 对排查出的事故隐患登记建档 实施监控治理、责任制 保障资金投入 承包方事故隐患的排查治理 自然灾害导致的次生事故隐患的排查、预警和治理 隐患治理过程中的安全管理 生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。重大事故隐患治理评估和验收 有条件的生产经营单位应当组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估；其他生产经营单位应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 事故隐患的治理情况进行评估。实例分析：河南洛阳东都商厦“1225”特大火灾事故 重大火灾隐患拒不整改，消防安全管理混乱。各承包单位消防安全工作职责不清，消防安全管理制度不健全、不落实，职工的消防安全教育培训流于形式。长期存在重大火灾隐患。商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，第四层娱乐城 4 个疏散通道 3 个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用。先后 5 次要求限期整改，对主要隐患拒不整改，违法占用消防车通道。技术设计缺陷 主要是新改扩、变更管理缺陷 技术方案无或存在缺陷 设计图纸有缺陷 实例分析：沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故 吊装工程方案不完善、审批把关不严：由电建公司第三分公司编制吊装工程方案、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t 龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到 47.6m 时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。劳动组织不合理 人员安排不合理 时间安排不合理 劳动强度分配不合理 实例分析：中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故 劳动组织管理存在着一定缺陷。外操岗位操作人员相对较多，超定员 22 人，而内操岗位操作人员却没有富裕。按照吉化分公司岗位责任制的规定，当班时内、外操作人员不能互相兼值操作岗位，只有班长可以兼值其它操作岗位。因操作人员休假调配不合理，经常导致当班班长兼值内操岗位。11 月 13 日，班长在当班的同时，兼值硝基苯和苯胺精制内操岗位，由于硝基苯精制装置出现了非正常工况，班长徐德成既要组织指挥其他岗位操作人员处理问题，又要进行硝基苯和苯胺精制内操岗位的操作，致使硝基苯和苯胺精制内操岗位时常处于无人职守的状态。检查和指导错误 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 缺乏现场监督、监护 违章指挥 实例分析：沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故 施工作业中违规指挥:电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。承发包及管理缺陷 非法承包、转包 以包代管、只包不管 实例分析：四川都泣高速公路董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯爆炸事故 中铁一局四公司作为施工单位，违规将劳务分包给无资质的作业队。在施工过程中没有严格执行安全生产法规和有关规章制度，施工现场安全管理混乱，对农民工的安全知识和技能培训不到位，有部分瓦斯检查员无证上岗。4.3.6 伤亡事故经济损失统计标准 指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。4.3.6.1 直接经济损失 人身伤亡后支出的费用 丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资 善后处理支出的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用 财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用 4.3.6.2 间接经济损失 停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用 【例题 1】按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，下列应列入事故直接经济损失的是（）。A.歇工工资 B.停产损失 C.新工人培训费用 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 D.环境污染治理费用 答疑编号 500224030301：针对该题提问 正确答案A 【例题 2】某事故发生过程中，医疗抢救共花费 16 万元，丧葬费 5 万元，抚恤费 24 万元，设备损坏修理费 2 万元，停产整改 1 个月，造成损失80 万元，市建委决定对该公司罚款 20 万元，则事故的间接经济损失应为（）万元。A.80 B.100 C.82 D.67 答疑编号 500224030302：针对该题提问 正确答案A 案例：中石油川东气矿“12.23”井喷事故分析 导致 243 人死亡，20000 多人受伤；直接经济损失近 9262 万元。2003 年 12 月 23 日 2 时 52 分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家 16H井钻至 4049.68m 时,因需更换钻具,经过 35 分钟的泥浆循环后,开始起钻 12 时，起钻至井深 1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16 时 20分检修顶驱完毕,继续起钻。21 时 55 分,起钻至井深 209.31m 时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流 1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21 时 57 分，当钻具下放 10 余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。21 时 59 分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏 井喷的直接原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够；在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；未能及时发现溢流征兆；井喷失控的直接原因 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控；事故扩大的直接原因 井喷失控后，没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。间接原因：现场管理不严，违章指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止；没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；录井员严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人不按规定接班，对连续起钻 9 柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。安全责任不落实，监督检查不到位 未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责；对川钻 12 队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等标准，在设计书上未标明井场周围 2km以内的居民住宅、学校、厂矿；有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严。安全教育不到位，职工安全意识淡薄 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低；对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。事故应急预案不完善，抢险措施不力 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案；未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识宣传；事故发生后，未及时报告。案例：一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有 3人负责捡蜂窝煤。约 8 时 30 分，曾某有事离开，由王某单独操作。8 时 50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80 cm、直径约 15 cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅 7 m 远的 3 个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行 10 多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存 10 cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。1.根据企业职工工伤事故分类（GB 64411986），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。参考答案：机械伤害。人机系统中常见的事故有:（1）物体打击；（2）机械伤害；（3）触电；（4）灼烫；（5）其他伤害。2.试分析造成该事故的原因。直接原因：（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因:（1）企业领导不重视安全防护投入；（2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。4.3.7 事故性质的认定 依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故。责任事故：指由于人们违背客观规律，违反法律法规、规章和标准等造成的事故。非责任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。【例题 3】事故的性质一般分为（）。A.责任事故和非责任事故 B.轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故 C.技术事故和非技术事故 D.安全生产事故、自然灾害、突发公共卫生事件、公共安全事故 答疑编号 500224030303：针对该题提问 正确答案A 4.3.9 事故调查报告 4.3.9.1 事故调查报告的时限 应当自事故发生之日起 60 日内提交事故调查报告.特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 限可以适当延长，但延长的期限最长不超过 60 日。4.3.9.2 事故调查报告的内容和归档 （一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。例题：某日 16 时 10 分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时 20 分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为 500cm，上面浮有 30cm厚的污油。在连接距离液面 100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。17 时 10 分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。17 时 20 分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。焊接进行 3 分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。请根据上述场景回答下列问题。单项选择题 1.在油气场所焊接必须由具有（）的人员操作。A.防爆基本知识 B.防爆基本经 C.焊工作业操作证 D.经过焊工培训 E.领导允许 答疑编号 500224030304：针对该题提问 正确答案C 2.该起事故的性质是（）。A.自然灾害 B.刑事案件 C.责任事故 D.非责任事故 E.意外事故 答疑编号 500224030305：针对该题提问 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 正确答案C 3.该起事故中，爆炸的直接原因是（）。A.通风不良 B.作业场所狭窄 C.环境温度不当 D.违章动火 E.对易燃危险物品处理错误 答疑编号 500224030306：针对该题提问 正确答案D 多项选择题 1.该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（）。A.空气 B.污油挥发的气体 C.环境温度 D.电焊焊接时产生的火花 E.污油 答疑编号 500224030307：针对该题提问 正确答案ABD 2.钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（）。A.电磁辐射 B.触电 C.油气着火 D.油气爆炸 E.机械伤害 答疑编号 500224030308：针对该题提问 正确答案BCD 3.按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986），该事故可能涉及的事故类别有（）。A.其他爆炸 B.火灾 C.淹溺 D.灼烫 E.机械伤害 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 答疑编号 500224030309：针对该题提问 正确答案ABCD 4.该起事故中，爆炸的间接原因有（）。A.作业组织不严密 B.安全教育培训不够 C.动火现场监护不到位 D.没有动火票制度 E.安全意识不强 答疑编号 500224030310：针对该题提问 正确答案ABCE 事故调查处理案例分析 案例 9：2002 年 3 月 14 日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区 18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成 4 人死亡、1 人轻伤。朝阳区石佛营小区 18、19 号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。2002 年 3 月 13 日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6 人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙继春擅自更改了原施工组织设计中关于放坡的措施。当晚 10 时至 11 时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨 2-3 时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨 4 时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨 5 时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的 7 名工人埋住，经抢救 2 人脱险，1 人轻伤，4 人死亡。这起事故的发生过程中，进行医疗抢救共花费 16 万元，丧葬费 5 万元，抚恤费 24 万元，设备损坏修理费 2 万元，停产整改 1 个月，造成损失80 万元，市建委决定对该公司罚款 20 万元。结合上述案例情景回答问题：1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失。精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因。3.认定这起事故的性质，说明理由。1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失；直接经济损失主要包括：医疗抢救共花费 16 万元；丧葬费 5 万元；抚恤费 24 万元；设备损坏修理费 2 万元。间接经济损失主要包括：市建委决定对该公司罚款 20 万元。2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因。直接原因：基坑边坡坡度严重不足。间接原因：（1）层层转包问题；（2）违章指挥；（3）隐患治理不及时；（4）未进行安全技术交底；（5）无安全合同；（6）未进行安全教育。3.认定这起事故的性质，说明理由。这是一起责任事故。理由：（1）现场项目经理擅自更改施工组织设计；（2）施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求；（3）现场事故隐患不及时处理。4.4 事故处理 4.4.1 事故处理的原则 “尊重科学、实事求是、准确及时”；“四不放过”事故原因分析不清不放过 事故责任者未受到处理不放过 事故责任者和广大职工没有受到教育不放过 没有制订出防范措施不放过；公开、公正的原则；分级管辖原则。4.4.2 事故责任者的责任认定 直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员；主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员；精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的；领导责任者 指对事故的发生负有领导责任。由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；新、改、扩工程项目不执行“三同时”的规定，造成伤亡事故的。4.4.3 事故责任者所承担的法律责任类型 1.民事责任（财产损失）2.行政责任（违法、但尚未造成严重后果）3.刑事责任（违法、已造成严重后果并触犯刑律）1.民事处罚赔偿等（第 79、86 和 95 条）3.刑事制裁犯罪行为，司法追究，强制执行，人身制裁（判刑）和附加刑（财产罚等）（第 77、79-81.83-85、90-92 条等）4.4.4 事故责任追究的主要法规依据 安全生产法 NO.13 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。（1）生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定 第八十条 单位决策机构，主要责任人，个人投资人安全投入责任 第八十一条 单位主要负责人管理责任 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31 第八十二条 责令生产经营单位限期改正行为 1.未设立机构与人员 2.危险物品，矿山，建筑主要负责人和安管人员未经考核合格 3.对从业人员未按规定培训和未安全告知 4.特种作业人员无资格证书上岗作业 限其改正，逾期未改正的，责令停产，可以并处 2 万元以下罚款 第八十三条 责令生产经营单位限期改正行为 1.矿山，危险物品，建筑没有安全设计或未经审查同意 2.矿山，危险物品，建筑未按安全设计施工 3.矿山，危险物品，建筑使用前未经验收 4.较大危险因素场所和设施没有安全警示标志 5.安全设备不符合标准的 6.安全设备未维护检测 7.未提供劳防用品 8.特种设备未经专业检测合格 9.使用淘汰工艺设施 对逾期未改正的或违法行为责令停产，5 万元以下罚款 第八十五条 安全管理违法 责令改正、停产、2-10 万元罚款，刑事责任 1.危险物品未建制度，未采取措施，不接受监督 2.重大危险源未建档，未评估监控，没应急预案 3.爆破、吊装等危险作业未安排专门管理人员 第八十六条 承包租赁法律责任 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网