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医疗机构效验申请书 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表 14-1 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 14-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2隶属关系 附表 14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2服务对象 填写要求同 4。6、附表 14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、附表 14-3在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表 14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、附表 14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表 14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表 14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、附表 14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表 14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表 14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社区（2）内部（3）境外人员（4）社区+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法定代表人 姓名 性别 男 女 主要负责人 姓名 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 14-3 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药 剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检 验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护 理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 放 射技 术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工 程技 术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研 究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教 学人员 教授 副教授 讲师 助教 财 会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 14-4 仪 器 设 备 情 况 名称 数量 名称 数量 大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀 （10）照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机 （3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT （13）碎石机 （5）钴60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自 动 生 化 分 析 仪（10 万元以上）（7）500mA X 光机 （16）血液透析机 （8）800mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mA 以上 X 光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 14-5 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗人次 急 诊 诊疗人次 入院病人人次 床 位 周转次数 出 院 者 平均住院日 床 位 使 用率（%）家 庭 病床（张）出 诊 人次 收 入 来源（万元）国家拨款 业 务 收入 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 业 务 收入 分 类（万元）药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他 支出（万元）人员开支 药 品 购置 设备购置 消 耗 品 购置 维修 其他 基 本 工资 奖 金 补贴 平均每一门诊诊疗人次 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计 算 机应用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、证件 1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证正本、副本及复印件；3、排污许可证；母婴保健技术服务执业许可证正副本；放射诊疗许可证（校验）；消防验收合格证（所有复印件加盖鲜章）。4、年度工作总结；5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；8、特殊医疗技术项目开展情况；9、不良执业行为记分证明（由当地卫生监督机构出具）；10、校验期内院感监测、医疗污水消毒效果监测报告书（当地疾控中心出具）；11、医师、护士及相关医技人员名册（单位加盖鲜章）；12、设施、设备清单；13、根据法律法规医疗机构成立的相关组织机构，制定的规章制度、操作规程等。医 疗 机 构申 请 校 验意见 年 月 日（盖章）精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 审查（调查核实）人员 意见 签字：年 月 日 附表 58 校验结论登记事项 年度校验 校验日期：年 月 日 校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、未参加评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医医疗广告 6、使用未经核准的名称 7、限期改正期间 8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款：校验机关 章 经办人：（签名）校验处室签字：年 月 日 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 意 见 主管领导意 见 签字：年 月 日 局长核批 签字：年 月 日 附表 5-9 核准登记事项 执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资金）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2 建筑面积：m2 诊疗科目：床位数：牙椅数：精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 其他项目：核准药品种类：附表 5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期 登记文件、证件、资 料归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医 疗 机 构登 记 公 告刊 登 情 况记录 记录签字：年 月 日 备注 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除