最新医疗机构变更审核申请表.pdf

医疗机构变更审核申请表 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医疗机构申请变更登记注册书 批准文号：字（）第 号 医疗机构名称 （章）登记号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 表 1（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本）合计：合计：固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床 位（牙椅）备注：权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 表 2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章）权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 表 3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号：签字：年 月 日 审 查 调 查、核 实 人 员 意 见 签字：年 月 日 权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 表 32（核准变更登记事项）登 记 号：核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称：地 址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服 务 对 象：服 务 方 式：注册资金（资本）：诊 疗 科 目：床 位（牙椅）：备 注：主审人 意 见 签字：年 月 日 主管领 导意见 签字：年 月 日 局 长 核 批 签字：年 月 日 权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 表 4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登 记 号：核 准 日 期 领证人签字 领证日期 联 系 地 址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构登记 公告刊登情况记录 记录人签字：年 月 日 备 注 权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项资金流动资金固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除表二提交文机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日章精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请