最新医疗机构变更诊疗科目申请表.pdf

医疗机构变更诊疗科目申请表 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6 批准文号：字（）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 机构名称 （章）登记号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-1（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资 本）合计 合计 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅）备注：委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章）附表 6-3 委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理人员意见 受理通知编号：签字：年 月 日 审查（调查、核实）人员 意见 签字：年 月 日 委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）备注：主审人 意 见 签字：年 月 日 主管领 导意见 签字：年 月 日 局 长 核 批 签字：年 月 日 附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号：核准日期 领证人签字 领证日期 委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 联系地址 电 话 发证人签字 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字：年 月 日 备注 委员会监制精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有侵权请联系网站删除附表一申请变更登记事项原核准方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注合计固定资金流动资金精品好资料如有侵权请联系网站删除精品好资料如有代表人主要负责人签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见附表年月日章精品好资料如有侵权