中国血脂管理指南(2023).docx

中国血脂管理指南(2023 年)特定人群是指具有某些共存疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾病CKD、脑卒中) 、 特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(家族性高胆固 醇血症) 的患者。 其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性， 所以 需要采取更为个体化的血脂管理策略。近日，发布的中国血脂管理指南(2023 年)对 8 类特定人群的血脂管理进行了推荐，现整理如下。01 高血压高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素， 高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内 膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。在进行人群 ASCVD 风险评估时(图 1) ， 应将有无高血压特别列出， 强调对高血压患者血脂管理的重要性， 并根据危险分 层，确定高血压个体相应的 LDL-C 目标值，予以积极降胆固醇治疗。图 1 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图02 糖尿病糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，糖尿病患者的血脂异常特点为 TG 升高， HDL-C 降低， LDL-C 正常或轻度升高，但其 LDL 颗粒有更强的致动脉粥样硬化作 用。推荐糖尿病患者采用 LDL-C 和非 HDL-C 同时作为降脂目标。 40 岁的糖尿病患者 均为高危， 1 型糖尿病病程20 年可作为高危。而40 岁的糖尿病患者，应结 合 ASCVD 其他因素(高血压、吸烟、 HDL-C)和(或)靶器官损害确定 ASCVD 风 险；如患者有3 个危险因素或合并靶器官损害，也应视为 ASCVD 高危。对于 ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将 LDL-C 控制在 2.6 mmol/L 以下(表 1)。表 1 糖尿病患者血脂目标值推荐建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果 LDL-C 不达标，需 联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。如果 LDL-C 达标后仍有TG 增高或非 HDL-C 不达标，考虑联合高纯度 IPE、-3 脂肪酸或贝特类药物。03 慢性肾脏病合并 CKD 的 CVD 患者死亡风险显著增高。 CKD 34 期患者直接归于ASCVD 高危 人群。 CKD3-5 期患者的降脂治疗推荐，见表 2。值得注意的是， CKD 患者是他汀类药物引起肌病的高危人群， 尤其是在肾功能进 行性减退或估算肾小球滤过率(eGFR)30 ml/ (min· 1.73 m²)时，并且发病风险与他汀类药物剂量密切相关， 故应避免大剂量应用。 贝特类药物可升高肌酐水 平，中重度 CKD 患者与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。表 2 CKD 35 期患者降脂治疗04 脑卒中在缺血性脑卒中二级预防中， 他汀类药物每降低 1 mmol/L 的 LDL-C，脑卒中复发 风险降低 12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。他汀类药物荟萃分析显 示，每降低 1mmol/L 的 LDL-C，脑卒中风险降低 21.1% 。IMPROVE-IT 研究分层分 析显示，在合并脑卒中病史的 ACS 患者中，他汀类药物基础上联合胆固醇吸收 抑制剂较单用他汀类药物相比， 显著降低缺血性脑卒中再发风险 48%，降低所有 类型脑卒中再发风险 40%。在 FOURIER 研究和 ODYSSEY Outcomes 研究中，与 对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低 ASCVD 患者脑卒中风险 25% 和 27%。关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧， 在以缺血性脑卒中患者为对象的 SPARCL 研究中， 80 mg 阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致死性脑卒中 16%，但 出血性脑卒中风险轻度增高。总体说来，降低 LDL-C 的获益远大于潜在出血性脑 卒中的危害(表 3)。表 3 脑卒中患者的降脂治疗05 75 岁老年人75 岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物， 要注意药物间的相互作用和 不良反应； 高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退， 降脂药物剂量的选择需要 个体化， 起始剂量不宜太大， 应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能 和 CK。对75 岁老人的 ASCVD 一级预防，除考虑 ASCVD 发病风险外，还需要评估生理 功能状态、认知状态、 多病共患、 多重用药等老年综合征特点， 更需个体化选择， 以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。 因尚无高龄老年患者 他汀类药物治疗靶目标的 RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别 推荐(表 4)。有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓。表 4 75 岁老年人降脂方案选择06 妊娠对于妊娠的血脂管理重点是筛查， 药物选择非常有限。 高胆固醇血症患者通常不 建议使用他汀类药物， 胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂也没有证据。 对于妊娠 合并 ACS 患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并 ASCVD 可考虑 使用 LA 治疗。对于严重高 TG 血症(5.6 mmol/L)患者可考虑使用高纯度 -3 脂肪酸。严重高 TG，可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑 LA 治疗。07 儿童及青少年(1)血脂筛查对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：一级或二级亲属中女性65 岁或男性55 岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、 CABG、支架置入、血管成形术、猝死。父母 TC6.2 mmol/L 或有已知的脂质异常病史。有糖尿病、高血压、肥胖(28 岁)或超重(1216 岁)或有吸烟行为；对 于怀疑 FH 的对象应进行血脂异常基因筛查。(2)血脂异常定义标准我国儿童及青少年血脂异常参考标准见表 5。表 5 儿童及青少年血脂异常参考标准(mmol/L)(3)血脂异常干预对于儿童血脂异常， 生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。 建议每天 进行不少于 1h 中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过 2h。膳食治疗作为 治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是 HoFH， 饮食治疗也具有重要作用。 膳食干预既要改善血脂异常， 也要保证足够的营养摄 入，不影响生长发育；药物治疗可参照相关共识。疑诊 FH 者参照 F 部分。08 家族性高胆固醇血症FH 的主要临床特征为血浆 LDL-C 水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家 族聚集性。 FH 的筛查与诊断可采用中国 FH 专家共识标准(图 2)。尽早发现和 确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是 FH 患者预防心血管并发症的根本治 疗措施(表 6)。值得指出的是， FH 的基因诊断除常规 LDLR、ApoB、PCSK9 和 LDLRAP1 基因检测 外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白 1、ApoE、ABCG5 和 ABCG8 等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断。表 6 FH 诊断与治疗推荐图 2 FH 的筛查与临床诊断流程