糖尿病患者年度随访表.docx

糖尿病患者年度随访表门诊/住院住院号自费/公费/医保SDM编号姓名性别体格检查体重： kg 腰围:尿液检查尿酮体尿糖mmHg电话号码：固话手机cm 臀围：cm 血压（左）尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酎）血液检查：24小时尿蛋白定量 g/ 24小时 尿碘血液常规：HBHCTMCVRBCWBCPLT血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/LHbAlC：血酮mmol/L血清碳酸氢盐mmol/L75克葡萄糖耐量或胰岛功能:GLU：Omin3()min60min120min180min胰岛素:Omin30min60min120min180minC-肽:Omin30min60min120min180min胰高糖素:Omin30min60min120min180min糖尿病有关抗体:GAD -/+/未查IA2 -/+/未查I CA-/+/未查血脂分析:CHOTGHDL-CLDL-C肾功能：BUNumol/LSCrumol/L血尿酸：肿瘤:ASTCEAlu/LALTlu/LGGTlu/Lumol/L血小板聚集度纤维蛋白原:AFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体:TRAbTG-AbTPO-AbTg并发症筛查眼睛检查：检查日期：年 月左右视力 眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影白内障是/否青光眼是/否左黄斑病是/否视网膜病变是/否激光治疗是/否其他眼疾是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年 月是/否 是/否 右 是/否 是/否 是/否 是/否皮肤颜色 霉菌感染 月并月氐 溃疡 坏疽： 畸形：正常/苍白/暗紫/未查灰甲/脚气/否/未查是/否/未查是/否/未查位置是/否/未查位置 是/否/未查正常/苍白/暗紫/未查灰甲/脚气/否侏查是/否未查是/否侏查位置是/否/未查位置是/否/未查尼龙丝感觉缺失：(5处中1处以上缺失诊断异常)动脉搏动：足背动脉:胫后动脉:是/否/未查是/否/未查存在/消失/未查存在/消失/未查存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值(ABI)：上肢肱动脉收缩压 下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压 足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉下肢血管超声正常/异常/未查正常/斑块/狭窄/未查正常/异常/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：其他检查阻力指数医疗诊断:治疗方案:降糖方案降压方案调脂治疗:抗血小板聚集:所处阶段:口调整阶段口维持阶段复诊时间:医生签名： 护士签名J录入者：日期：年月日