1～2岁儿童健康检查记录表.docx

12岁儿童健康检查记录表编号姓名:月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常前卤1闭合2未闭cmX cm1闭合2未闭cmX cm1闭合2未闭cmX cm 眼外观1未见异常2异常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常耳外观1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/胡齿数(颗)/心肺1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常腹部1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常四肢1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常步态 1未见异常2异 常1未见异常2异 常1未见异常2异 常可疑佝偻病体征1 “0”型腿2 “X”型腿1 “0”型腿2 “X”型腿1 “0”型腿2 “X”型腿 血红蛋白值 g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时（日服用维生素DIU/日IU/日IU/日 发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过 两次随访间患病 情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防忌外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1 .填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“ J 。“”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发 育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划3 .体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异 常。前卤：如果未闭，请填写具体的数值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则 为异常听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别 从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致 地估测听力正常与否。出牙数/胡齿数（颗）：填入出牙颗数和齿离齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或 斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为脯齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则 为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“ J ”。4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填 写，未补充，填写“0”。6 .发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服 务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7 .两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若 有，填写具体疾病名称。8 .其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“ J 。并将转诊原因及接诊机构 名称填入。I 。.指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“ J”，可以多选，未列出的 其他指导请具体填写。II .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。