医院护理文件书写质量评价标准.docx

医院护理文件书写质量评价标准一、体温单1 .姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日 期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整。2 .绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳 素墨水或蓝黑墨水。3 .在40-42之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次 数、入量、出量、尿量。当日6Pm以后入院的病人可不填大便次数。 如体温在40-42C之间时，入院时间提前1格填写。4 .新入院、手术后、体温237.5C,三日内每天记录四次体温, 正常体温每天绘制1次。体温39, 4小时记录1次体温，物理降 温、脉搏短细按要求记录。二、医嘱单1 .姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填 写正确、完整。2 .重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果 按要求书写，医嘱作废时按要求书写。3 .字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规。4 .执行临时医嘱，按要求24小时完成，由执行者在临时医嘱单 上签名。5 .护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱, 必须有上级护士签名。三、住院病人首次护理评估单1 .科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、 完整，签名正规。2 .各“口”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。资料收集 属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。3 .所有住院病人均应建立首次护理评估单。四、护理记录单1 .正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要 监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。2 .规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清 晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要 求改错，签时间和签名。3 .生命体征观察记录及时、准确，不得修改。4 .入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和 溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前 1日体温单相应栏内。5 .各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写 相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。6 .抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完 毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录 不得补记。7 .根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、 准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不 得30分钟。五、护理计划单1 .评估病人，找出护理问题。2 .根据护理问题及潜在并发症确定护理目标。3 .制定护理措施，护理措施完整、准确。4 .告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划。5 .计划体现个体化，有重点、有量化、有时间。6 .护理计划按医嘱及病情变化及时修改。六、手术清点单1 .楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格。2 .术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整。3 .术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。4 .术中护理情况填写真实、完整。5 .字迹清晰、签名正规。七、手术安全核查单1 .楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内 容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录准确。2 .麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对病人身份、 手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、病人过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容, 核对无误，三方签全名。3 .手术开始前（切开皮肤前）：三方共同核查病人身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容， 核对无误，巡回护士、麻醉师签全名，手术者术毕补签。4 .病人离开手术间前：三方共同核查病人身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内 容，三方同时签名。5 .手术安全核查项目必须落实，且核查单上的各项内容须填写正 确、完整、及时，每个核对环节均须核对者亲自签署全名，要求字迹 清晰、规范。