(15)--泌尿、男生殖系统肿瘤.docx

教案首页章节第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤讲授内容本课介绍肾癌的病理、临床表现及诊断、治疗;膀胱肿瘤的病因、病理、临床表 现及诊断治疗。学时分配导入3分钟讲授新课70分钟课堂小结5分钟布置课后复习2分钟教 学 目 的1 .肾癌的病理、临床表现及诊断、治疗。2 .膀胱肿瘤的病因、病理、临床表现及诊断、治疗教 学 重 点肾癌的临床表现及诊断治疗。膀胱肿瘤的病理、临床表现及诊断、治疗。教 学 难 占 八、膀胱肿瘤的病理、临床表现及诊断、治疗。教学方法多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合。运行反转课堂模式来讲述鉴别诊断， 治疗，提高学习效果，训练学生临床思维。教具准备1 .自制课堂教学课件，U盘存储。2 .多媒体教学设施。3 .板书用具。教学参考 资料人民卫生出版社全国高等学校本科教材外科学第8版教 学 后 记1 .临床举例学生专心听讲，有吸引力。2 .基础课已学过的东西讲，不断发问学生不敢分散注意力。3 .基本概念讲透，指出特点。4 .理论联系实际学以致第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤 第一节肾肿瘤 一、肾癌 renal carcinoma 病理从肾小管上皮细胞发生,外有假包膜、圆形；切面黄 色,有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含 大量胆固醇,在切片染色过程中胆固醇被溶解，细胞浆在 镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见含有颗粒的细胞和 梭形细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经 血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成 癌栓,亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾 蒂淋巴结。举例结合图 片临床表现高发年令5070岁。男：女为2： 1。1、血尿、疼痛和肿块2、发热、高血压、血沉快等3、转移症状诊断1、病史和体检2、B超3、X 线检查、CT、MRI治疗1、手术治疗：根治性切除术2、生物免疫治疗3、放疗和化疗效果不好予后肾癌未能手术切除者3年生存率不足5%、5年生存率 在2%以下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾 内肿瘤可达60%至90%；未侵犯肾周筋膜4080%；肿瘤超 出肾周筋膜者仅2%20%。三、肾盂肿瘤 tumor of renal pelvis病理多数为移行细胞乳头状肿瘤。瘤细胞分化和基底的 浸润程度可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发。其转移 途径因肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋 巴转移。教学过程教师活动教学内容学生活动备注利用统计数 据分析肾盂鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。临床表现平均发病年令55岁，大多数在4070岁。男：女约2： lo1、血尿2、疼痛诊断1、病史2、尿细胞学检查3、尿路造影4、B 超、CT、MRI5、输尿管肾镜第二节膀胱肿瘤tumor of urinary bladder病因多数病因尚不完全清楚1、环境和职业2、其他膀胱肿瘤的危险因子职业性染料纺织橡胶油漆卡车司机 化学石油美发师铝厂化学致癌质2-秦胺联苯胺4-氨基双联苯亚硝胺吸烟感染和慢性刺激（鳞癌） 埃及血吸虫病 膀胱结石留置导尿管膀胱憩室其他环磷酰胺非那西丁盆腔照射膀胱肿瘤人群分布中的职业性1895年德国Rehn首先发现膀胱癌与化学染料工业的 关系此后发现染料纺织橡胶油漆卡车司机化学 石油美发师铝厂等职业暴露与膀胱肿瘤有关现已公认2-蔡胺、联苯胺、4-氨基双联苯及其衍生 物是膀胱肿瘤的化学致癌质泌尿系埃及血吸虫病教学过程教师活动教学内容学生活动备注国内尚未发现但有归国援外人员感染的报道成虫寄生在膀胱壁排出的虫卵沉积在膀胱粘膜 下引起嗜酸性肉芽肿致膀胱粘膜增厚、溃疡、继发感染、 钙化、纤维化、膀胱挛缩乃至发展为肿瘤 吸烟与膀胱肿瘤 相对危险性为210 吸烟者的危险性是不吸烟者的2倍4倍 烟龄在43年以上者 其危险度口J高达2. 5倍以上 停止吸烟最初24年可以减少膀胱癌的危险性 30%"60%0 无过滤嘴的香烟增加危险性50% 黑色烟草比金黄色烟草发生膀胱癌的机会高23倍饮食与膀胱癌肿瘤大量摄入胆固醇 脂肪餐油煎食物可增加膀胱癌的发生胡萝卜 萝卜 蘑菇 葱和西瓜能减少近一半的膀 胱癌危险度有防癌意义；新鲜蔬菜和水果富含维生素A C E B-胡萝卜素硒化物酚类等通过抗氧化作用争 夺致癌质及致癌质的游离基或直接与致癌质结合成前体 物质阻断致癌质形成。药物与膀胱肿瘤非那西汀相对危险性26. 5；环磷酰胺可使发生膀 胱癌的机会增加9倍潜伏期812年。放射与膀胱肿瘤大剂量骨盆部位放射治疗发生膀胱癌的机会增加到4 倍，与放射量和照射时间有关。精神创伤与膀胱肿瘤西安医科大学附属医院研究膀胱癌危险因素中发 现有精神创伤史者多于对照组，所经历次数、年限及影 响程度均有剜量反应关系，且多次精神创伤史对膀胱癌 有独立作用。作者认为精神因素可能为易患因素 通过心理一一神 经一一内分泌一一免疫轴促癌发生。（中国公共卫生学报 1995； 14： 264268）膀胱肿瘤发病因素教学过程教师活动教学内容学生活动备注重点强调掌 握膀胱肿瘤发病是复杂的多种因素作用的结果，其发病 因素有两个方面：内在的细胞遗传因素，外在的环境因 素。可以相信这两种因素都在起作用，多数人认为外界的 环境因素影响更为重要。病理组织类型：上皮性肿瘤占95%；鳞癌和腺癌各占 2%3%；非上皮肿瘤罕见；分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核 改变、分裂相等分为三级：I级分化良好属低度恶性III级分化不良属高度恶性II级分化居I、HI级之间生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌原位癌局限在粘膜内、无乳头亦无浸润移行细胞癌多为乳头状鳞癌和腺癌常有浸润不同生长方式可单独或同时存在浸润深度：是肿瘤临床和病理(P)分期的依据。 多采用TNM分期标准：原位癌Tis乳头状无浸润Ta限于固有层以内T1浸润肌层T2浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3浸润前列腺或膀胱邻近组织T4临床表现高发年令5070岁。男：女为4： 1。1、血尿2、膀胱刺激症状3、排尿困难、尿潴留4、下腹部包块膀胱癌的诊断：膀胱肿瘤诊断除因明确有无肿瘤存在外，还应进 一步了解其生物活性、发展趋向。近来的研究认为传统的 病理检查难于作出准确判断的，可通过染色体基因的检查 达到。一.尿脱落细胞学检查：教学过程教师活动教学内容学生活动备注图片尿脱落细胞学检查取材方便、简便易行，故认为是较好的 诊断方法，但也存在一定局限。最近Sidransky实验室通过尿细胞中DNA微卫星 的分析，检测染色体杂合的缺失，与20例经膀胱镜检病 理证实的膀胱肿瘤进行对照，20例患者19例与病理诊断 相符（95%）,尿脱落细胞学检查，18例中仅9例与病理 一致（50%）,说明分子生物学诊断远优于细胞形态学检查。 近年来开展的端粒酶活性的检查以及基因探针的出 现，说明人类采用基因诊断疾病的时代已经到来，一些古 老而传统的诊断方法将逐渐被淘汰。临床上现行采用的膀 胱肿瘤抗原（BTA）及核基质蛋白（NMP23）,诊断膀胱癌 的阳性率均为70%,虽方法简单实用，但仍不能与基因诊 断相提并论。流式细胞数可快速定量分析DNA含量或DNA倍体与膀 胱肿瘤的生物学行为，如非整倍体细胞数15%则可诊断为 癌，若此项检查与脱落细胞学检查组合应用则可大大提高 诊断准确率。二,B超三.排泄性尿路造影检查四.膀胱镜检查五.CT、MRI：均可对膀胱肿瘤进行分期，特别对了解 有无膀胱外浸润及淋巴转移有所帮助 治疗手术治疗为主，放射和化学治疗为辅。手术原则：Ta、T1局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱 的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2, T3期肿瘤 应行膀胱全切除术。手术方式分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切 除术及膀胱全切除尿流改道术等。针对具体的膀胱癌患者选择何种手术方式是治疗 过程中一重要环节，直接影响到治疗效果。临床上常常根 据膀胱肿瘤的大小、数目、位置、形态、估计肿瘤的临床 和病理分期，以及患者的全身情况来选择手术方式 予后决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta, T1期细胞分化I级者，5年生存率80%以上，T1期教学过程教师活动教学内容学生活动备注分化IIIII级者40%,但保留膀胱者半数有复发。膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%, T3期23%膀胱全切除术：T2及T3期5年生存1648%。T4期不 作治疗均在1年内死亡放射治疗后5年生存率可达610虬预防缺乏有效的预防措施；劳动保护；戒烟；保留膀胱的术后病人，应定期行膀胱灌注。反转课堂教学，典型病例分析：问题1老年男性，65岁，间歇无痛性肉眼血尿1个月来诊。既 往体健，长期大量吸烟病史。全身体格检查未见明确异 常。请问：该患者怀疑哪些疾病？你需要对这些患者作哪 些检查、检验项目，依据是什么？你所怀疑的疾病如何进 行鉴别诊断。问题2通过典型影像学资料，让同学讲述考虑何种疾 病，应改如何治疗。反转课 堂，学生 分组讨 论，上讲 台讲述， 加深印 象，锻炼 临床思维