康复医学科优势病种中医诊疗方案 腰痛病（腰椎骨性关节炎）.docx

康复医学科优势病种中医诊疗方案腰痛病（腰椎骨性关节炎）中西中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎骨性关节炎（ICD-10编码:M48. 903）二、诊断（一）疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民 卫生出版社，2009年。1 .典型表现：多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动 者，多伴有腰椎间盘退行性病变。腰部持续性或间断性钝 痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。2 .查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突 关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、 臀部等可有压痛。3 .影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构 紊乱，关节突关节面骨质密度增高；局部增生形成骨赘，关 节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关 节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现 关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨 硬化等。（二）证候诊断（一）评价标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复，长时间行走 及站立后仍有疼痛不适。未愈：症状未改善。（二）评价方法对腰痛和腰椎功能活动进行评价。1 .对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉 模拟标尺法（VAS）进行：0分：0cm,无痛；2分：1cm3cm,轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4cm6cm,中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：7cm10cm,重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生 活。2 .腰椎关节活动度：前屈90。，后伸30° ,左右侧屈30° o五、难点分析（一）难点分析部分患者腰椎骨性关节炎合并腰椎滑脱，尚未达到手术 指征，但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困 难，反复发作，使病程延长，增加患者经济负担，长期慢性 腰痛给患者日常生活带来极大不便，逐渐导致病人焦虑和抑 郁等精神症状，进一步增加治疗难度。（二）解决方案选择相应的穴位，运用麦粒灸法，使温热刺激集中于穴 位其短暂的穿透与持续的温热，实现了刺激特异、损害微小 的优势，施灸后热力直达深部，经久不消，起到温经通络的 作用，使腰椎深部的肌肉紧张得以松弛，达到局部肌肉稳定 平衡状态，从而改善椎体滑脱。同时腰椎滑脱者给予腰围固 定，加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，致 腰部疼痛加重。进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法。使用中药辨证、针灸取穴时进一步精、细、准。1 .寒湿阻络证：腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒 后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀； 舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。2 .湿热蕴结证：腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部 着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身 体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；舌红苔黄腻，脉 濡数。3 .血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻 夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则不能转 侧；常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。4 .肾虚证:(1)肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软 无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少 苔，脉细数。(2)肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力， 遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘 急；舌胖，脉沉细无力。三、中医药综合治疗方法(-)辨证选择口服中药汤剂1 .寒湿阻络证治法：散寒除湿，温通经络方药：独活寄生汤加减：独活15g、桑寄生15g、茯苓 15g、白术15g、干姜9g、甘草6g加减。若寒邪偏盛，可加 熟附片6g、细辛3g；若湿邪偏盛，可加苍术9g、慧菽仁30g； 年高体弱或久病不愈，加菟丝子15g、补骨脂15go2 .湿热蕴结证治法：清热利湿，舒筋活络方药：四妙散加减：黄柏9g、苍术9g、川牛膝15g、慧 菽仁20g、白芍15g加减。若小便短赤不利，舌质红，脉弦 数，加山桅子6g、通草9g以清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴 津，腰痛伴咽干、手足心热，加生地20g、女贞子10g、旱 莲草15g以滋补肾阴。3 .血瘀气滞证治法：活血化瘀，理气止痛方药：身痛逐瘀汤加减：牛膝15g、川苗9g、桃仁9g、 红花6g、地龙9g加减。若兼有风湿者，加独活9g、秦芜12g； 腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，加桑寄生15g、杜仲 9g、川断9g；若痛引胁肋，加柴胡9g、郁金9g；有跌扑、 扭伤、闪挫病史，加乳香9g、没药9g、青皮9g行气活血; 瘀血明显，腰痛入夜尤甚，加士元9g、五灵脂6g。4 .肾虚证（1）肾阴虚证治法：滋补肾阴，濡养筋脉方药：左归丸加减：熟地15g、川牛膝15g、山萸肉9g、 当归15g、枸杞30g、山药9g、玉竹20g加减。若肾阴不足， 常有相火偏亢，可加用知母6g、黄柏9g、龟板15g；虚劳腰 痛，日久不愈，阴阳俱虚者，可加杜仲丸6g, 一日2次。（2）肾阳虚证治法：补肾壮阳，温经通脉方药：右归丸加减：熟地15g、山萸肉9g、肉桂6g、鹿 角胶9g、菟丝子15g、山药9g、附子6g加减。若肾虚及脾， 脾气亏虚，应以补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄 英30g、党参20g、升麻9g、柴胡9g、白术9g。若无明显阴 阳偏盛者，可服用青蛾丸6g,每日2次。（二）辨证使用中成药及院内制剂1 .寒湿阻络证：祛风活血胶囊（院内制剂）3粒TID： 独活、寄生、秦芜、全蝎、娱蚣、防风、川茸、桂枝等，以 祛风湿，散寒邪，止痹痛。2 .湿热蕴结证：强脊活骨胶囊（院内制剂）3粒TID： 独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、 桂枝、乌梢蛇等，以除湿热，化痰瘀。3 .血瘀气滞证：归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）4粒TID： 当归、赤芍、红花、地黄、桃仁、川苜、姜黄、续断等，以 活血化瘀，续筋壮骨。4 .肾虚腰痛证：强脊活骨胶囊（院内制剂）3粒TID： 独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、 桂枝、乌梢蛇等，以补肾督，益肝肾。（三）循经手指点穴手法选择：1 .点法掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节, 小指、无名指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的 经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复 叩点。一般每秒23次。叩点时可采取一虚二实节律。即 在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢。 施用点法时，要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指 力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透；只有 指力而无弹力，易致局部损伤。因此，须指力与弹力结合, 方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只 运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补。中叩需运用肘部 的弹力，属中刺激，平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强 刺激，作用偏于泻，主要用于“实证”的患者。点法适用于 全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位貉的始终 如一，不然会影响治疗效果。2 .按法将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。 操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的 穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。3 .循经以双手拇指指腹前部循经点按足太阳膀胱经及夹脊穴 为主，然后再根据证型选取相应经脉循经点按为辅。具体循 经如下：寒湿阻络证：足太阴脾经、手少阳三焦经。湿热蕴结证：足太阴脾经、手太阴肺经。血瘀气滞证：手太阴肺经、足厥阴肝经、手少阴心经。肾虚证：足厥阴肝经、足少阴肾经。(四)针灸法采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通 经络，促进恢复的作用。1 .针刺法(1)主穴：肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑、 腰夹脊。(2)配穴：寒湿阻络证辅以足三里、阳陵泉、三阴交散寒化湿。湿热蕴结证辅以列缺、曲池、大椎清泄风热。血瘀气滞证辅以髀关、丰隆、血海行气化瘀。肾虚者辅以三阴交、肾俞、关元滋养肝肾。留针30分钟，每日一次，两周为一疗程。2 .隔物灸法选取八醪穴、关元穴等穴位，覆盖厚度适中的姜末，利 用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥 平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗 和预防疾病目的的疗法。每日一次，两周为一疗程，督灸则 两周一次。（五）中药熏蒸法邪气内侵，其气必虚。疼痛即久，病必入络，必有瘀滞。 根据病情，给予中药熏蒸，以达温阳散寒、化瘀通络、祛湿 止痛之功。基础方：独活20g、草乌10g、桑寄生20g、红花15g、 当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、 伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减：寒湿甚者，加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者，加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者，加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者，加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（六）物理治疗可根据病情需要选择以下物理治疗方法：1 .中频脉冲电治疗：适应腰部疼痛，压痛固定，疼痛表 浅者。2 .蜡疗：适应腰部疼痛，肌肉僵硬或伴有瘢痕者。3 .微波照射：适应腰部疼痛，压痛深在者。4 .体外冲击波：通过改善治疗区域的新陈代谢和减轻患 处的炎性反应，同时促进组织修复来达到治疗效果，适用于 各种实证腰痛。疗程：每日一次，14天为一疗程。(七)刃针松解术刃针松解术作用为松解粘连、降低局部张力、缓解脊神 经卡压。松解软组织痛点：如棘间、椎旁、横突等痛点。每次选 择5个7个痛点，以疏通筋脉，松解粘连。(A)其他外治法5 .刮痣：适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。6 .拔罐：适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。7 .中药外敷：依据辨证分型选择外敷中药，以醋或蜜调 和后敷于腰麟部或其他疼痛部位，并予以TDP灯照射。基础方：独活20g、草乌10g、桑寄生20g、红花15g、 当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、 伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减:寒湿甚者，加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者，加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者,加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者，加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（九）对症治疗可依据病情需要给予对症治疗，如止痛药等。（十）文体疗法1 .八段锦可锻炼脏腑功能，充实经气，舒筋活络，增强腰背肌肌 力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。可根据不同证型选 取动作。寒湿阻络证：双手托天理三焦、调理脾胃需单举。湿热蕴结证：双手托天理三焦、调理脾胃需单举、左右 开弓似射雕。血瘀气滞证：左右开弓似射雕、攒拳怒目增气力。肾虚证：双手攀足固肾腰。再辅以五禽戏疗法，对于体质虚弱的慢性腰痛病患者, 可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。2 .教患者练习站姿、坐姿，养成良好的习惯，促进患者 康复并防止复发。锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。!1!、疗效评价