门诊部诊所医院感染管理制度.docx

目录1 .门诊部、诊所的治疗室、处置室的医院感染管理2 .门诊手术室的医院感染管理3 .口腔科的医院感染管理4 .口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程5 .重复使用的诊疗器械、器具的清洗、消毒灭菌操作流程6 .使用压力蒸汽灭菌器的管理要求7 .一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理8 .医务人员职业暴露相关知识门诊部、诊所的治疗室、处置室医院感染管理一、手工清洗操作程序：1、冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初 步除去污染物。2、洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。 管腔类器械需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗 针栓，可拆器械应拆开后清洗。3、漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或者刷洗。4、终末漂洗：应用软化水、纯化水或者蒸储水进行冲洗。注意：器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶 产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。手工清洗时水温宜 为 15C0-30C0二、消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。 可采用75%乙醇、酸性氧化电位水进行消毒。三、干燥：消毒后的器械、器具和物品可使用消毒的低 纤维絮擦布进行干燥处理。管腔类器械用高压气枪吹干。不 允许使用自然干燥方法进行干燥。四、器械检查与保养：应对干燥后的每件器械子细目测， 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功 能损毁或者锈蚀严重，应及时维修或者报废。应使用润滑剂 进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润 滑剂。五、包装：1、盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应彻底锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿 间应用吸湿布、纱布隔开。2、包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品 的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，无破损， 应由2层包装材料分2次包装，包皮中间不应扎线。密封式 包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，合用于单独 包装的器械。3、封包：高度危（wei）险性物品灭菌包内应放置包内 化学指 示物。包外封口处粘贴3M指示胶带，并注明灭菌 器编号、灭菌批次、器械名称、包装者姓名或者编号、灭 菌日期及失效日期。标识粘贴在手术病历，应具有可追溯 性。六、灭菌：应首选压力蒸汽灭菌。在购进器械时应首选耐高压灭菌的器械，不耐高温的器 械应首选低温灭菌设备灭菌，如必须使用戊二醛消毒剂浸泡 灭菌时，应熟悉使用方法，须做好以下监测与记录。1、浓度监测：普通器械使用戊二醛消毒剂消毒或者灭 菌 时应每周监测浓度，用于内镜消毒时应每日监测浓度， 监测结果应粘贴记录。2、生物监测：消毒物品：应每季度对戊二醛及消毒物 品进行细菌监测，消毒剂细菌W100cfu/m, I不得检出致病菌;消毒物品不得检出致病菌。灭菌物品：每月监测使用中的戊 二醛及灭菌物品均不得检出任何微生物。3、依据戊二醛消毒剂的使用说明定期更换消毒剂。使用压力蒸汽灭菌器的管理要求一、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的 温度、压力和时间等灭菌参数。结果应符合灭菌的要求。二、化学监测法：灭菌包包外应粘贴3M灭菌指示胶带， 注明物品名称、灭菌日期及失效期。高度危（wei）险性物 品包内最 难灭菌的部位应放置包内化学指示物，通过观察 化学指示物颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合 格。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内 化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。三、生物监测法：灭菌设备常规使用下，每周进行一次 生物监测。四、小型压力蒸汽灭菌器因普通无标准生物监测包，应 选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包做生物测试包，置于 灭菌器最难灭菌的部位，侧放，且灭菌器处于满载。五、快速压力蒸汽灭菌器，应直接将一支生物指示物， 置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下 培养，观察结果。六、灭菌器新安装、移位和大修后，应进行物理、化学、 生物监测。物理化学监测通过后，生物监测连续监测3次合 格后才干使用。一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理一、购进一次性使用医疗器械、器具，必须索取以下证 件、复印件，并保存备案：1、医疗器械产品注册证及产品创造认可表或者 注册登记表。2、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食 品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注 册登记表。3、医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员 应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。4、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。5、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥处，通 风良好的物架上，距地面N20cm,距墙壁N5cm。二、购进的消毒药械必须索取以下证件、复印件：（一）消毒器械：1、医疗器械经营企业许可证（生产企业销售人员应 出具企业法人代表人的委托授权书原件）。2、卫生部卫生许可批件及其附件。3、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。（二）消毒剂：1、卫生部卫生许可批件及其附件。2、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。3、采供部门应提供卫生行政部门发证时批准的使用说 明书，供使用科室参考。4、使用科室应掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、 注意事项；掌握消毒剂的使用浓度、配制方法及更换时间、 影响消毒灭菌效果的因素等，保证消毒灭菌效果。医务人员职业暴露相关知识医务人员在诊疗、护理等工作中严格执行标准预防原 则，做好职业安全防护，避免发生艾滋病、乙肝、丙肝、梅 毒传染病的职业暴露。一、预防职业暴露的措施：实施标准预防措施：标准预防是基于患者的血液、体液、 分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染 性因子的原则。1、接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物时，要 戴手套，脱手套后要洗手，医务人员手部皮肤发生破损时必 须戴双层手套。2、进行任何有血液或者体液溅出的操作时，要加穿不 透 水的隔离衣，戴口罩，护目镜或者面罩。3、在侵袭性诊疗、护理工作中，要保证充足的光线， 防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。二、医务人员发生职业暴露后的处理措施：（一）皮肤暴露1、依靠重力作用从远心端向近心端挤压，尽可能使损 伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。2、受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5% 碘伏进行消毒。（二）粘膜暴露用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。发生职业暴露后即将与省或者市疾控中心联系，评估暴 露 源，采取预防补救措施。一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清 楚，设有流动水洗手设施。清洁区：配药操作台、放置医疗 用品柜。污染区：洗手设施、医疗废物采集装置。医疗用品柜：存放灭菌后物品和去除外包装的一次性医 疗用品、消毒剂、氧气湿化瓶等医疗用品。二、医护人员严格执行无菌技术操作规程，无菌操作前 必须洗手，操作时必须戴口罩。三、诊疗器械、器具与物品处理的基本原则1、进入人体无菌组织、器官、腔隙、或者接触人体破 损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭 菌。2、接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应选择消 毒。四、止血带、体温计使用后先清洗（洗涤剂）后用含有 效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，冲洗掉残留的消毒剂， 干燥保存备用。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时 间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用。六、肌肉注射、皮内注射、静脉注射的皮肤消毒，尽可 能用小包装的复合碘消毒剂，注明开启日期，使用时间不得 超过7天。如使用碘伏、酒精罐应密闭保存，每周更换2次, 容器每周灭菌2次。七、提倡使用一次性换药包，使用小包装的灭菌纱布和 棉球，禁止用消毒液浸泡灭菌器械。八、坚持每日湿式清洁，有污染时用500mg/L的含氯消 毒液拖擦物表及地面。拖把抹布专用，用后冲净晾干备用。九、感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内， 针头、刀片等锐器放入防刺、防渗漏的装置内（利器盒）。 应有医疗废物交接记录，交接双方签字，资料保存3年，医 疗废物暂存不超过2天，医疗废物暂存处应干净防盗。门诊手术室的医院感染管理一、手术室布局及基本要求：1、建造布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的 原则，功能分区至少应当包括：医务人员更衣室、刷手室（区）、手术间、污物清洗或者处理间；手术室应设有工作 人 员出入通道、患者出入通道；手术室净使用面积不少于 20平方米。各个区域应有明显的标志，区域间有实际屏障。2、每一手术间设置一张手术台。3、手术区水龙头的数量应不少于手术间的数量，水龙 头的开关应为非手触式的。刷手区域应安装钟表，洗手流程 及说明图。4、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，便于清洁与消 毒。5、手术室病人应术前做HIV、梅毒、乙肝、丙肝标志 物的检测。二、手术室环境卫生的要求：1、手术室的工作区域，应当24小时湿式清洁消毒一次。 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进 行清洁消毒处理。每周固定卫生日彻底清洁消毒一次。2、用于不同区域的拖布、抹布应固定使用，应使用不 易掉纤维的织物材质。3、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、 一次性外科口罩、鞋方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。4、严格限制手术室内人员数量，避免非手术人员进入。5、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。三、手术使用的无菌器械及用品的基本要求：1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到 灭菌要求。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、接触病人的麻醉物品应当一人一用一清洗一消毒。4、重复使用的物品，如喉镜镜片、面罩、通气管道、 供氧管、雾化器、氧气湿化瓶等应一人一用一清洁一消毒（用 500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟），流动水冲洗后，干燥 保存。或者用清洗机清洗、消毒。5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装 的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期 的物品或者肉眼可见污染的器械、敷料和物品不得使用。6、进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包 装，设施、设备应当保持表面的清洁。7、手术后的感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头、刀片等锐器放入利器盒内。四、医务人员职业安全:1、医务人员应严格遵守无菌技术操作规程及医务人 员手卫生规范。2、急诊手术医务人员应按照标准预防原则，戴防护眼 镜或者面罩，当可能有血液、体液的溅出时应加穿防渗漏的 隔 离衣，手术室应配备充足的防护用品。五、医务人员外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。口腔科的医院感染管理一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分 开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一 用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无 菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器 械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使 用前必须达到灭菌。3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口 镜、探针、牙科镜子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的 物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品， 送技工室操作前必须消毒。5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械， 采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔操 作时，必须戴口罩、圆帽，工作衣最好是立领，可能浮现病 人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或者防护面罩，每次操作 前及操作后必须认真洗手或者手消毒。三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换 一副手套并洗手或者手消毒。四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手 套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或者戴一次性手套 将牙片放入指定位置。五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s, 有条件时使用防回吸牙科手机或者配备管腔防回吸装置。六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗 废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中 的银子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊 疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒；每日定时通风；有污染 时及时用1000 mg/L的含氯消毒液消毒，每周对环境进行一 次彻底的清洁、消毒。八、每月应对全部诊疗器械进行一次彻底清洗，消毒、检查器械性能，做好器械的维护和保养工作。口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程一、用后的口腔器械一放入清水中保湿一集中收回后流 动水下手工刷洗一酶洗液浸泡（时间及浓度依据酶液产品说 明）手工清洗或者超声机清洗一消毒一擦干一检查与保养（ 手机注入适量专用润滑油）一塑封，标明灭菌日期及有效 使用期一消毒或者高压灭菌一无菌保存备用。二、完成石膏模型、蜡块及各种修复体后一清水冲洗一 臭氧消毒或者紫外线照射40分钟（正反两面）一放入带盖 的消毒容器内备用。三、注意事项1、不能将手机浸入消毒液内浸泡，以免腐蚀手机内零 件。2、纸塑复合包装纸面应避免被润滑油浸湿，以免影响灭菌过程中蒸汽穿透。