2019秋学生健康档案表.docx

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学生健康档案表学校名称:学生基本情况班级姓名性别民族出生年月日：年月日身份证号码：籍贯：省州（市）县通讯地址：QQ号码：父亲姓名：电话：母亲姓名：电话：其他联络人：电话：学生是否与家长同住，请在“口”内打“口是口否学生健康史一、现在身体状况如何？请在“口”内打“ J”。口健康口重大疾病口重大伤害口特殊疾病二、你孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在“口”内打 “ V ”。疾病类别发生时间目前状况心脏病口肾病口糖尿病癫痫口脑炎口身血压贫血口白血病口血友病精神病口甲亢口输血口结核病口胃溃疡口哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊）其它疾病年月日仍治疗已治愈手术史手术名称：年月日仍治疗已治愈药物或食物过敏史过敏药物或食物名称：。残障者请注明部位及级别：家长签字:班主任签字:日期：年月日

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