XX医院患者麻醉前病情评估和讨论相关制度(汇总).docx

患者麻醉前病情评估制度根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度一 .对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视普通在术前一日进行，对一些病情复杂或者新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。二 .麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度温和、言行得体。三 .应明确麻醉前访视的目的性。1 .根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施 手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉 方案(包括术后镇痛方案)。2 .指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖，取得病人的 允许和信任。3 .根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取 得共识。(主要指危重病人，重大手术或者新开展的手术)。四.访视时进行下列工作1 .子细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。2 . 了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。3 .对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。4 .探视病人时应注意(1) 自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。(2) 追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特殊注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。(3) 重复一些重要的体格检查(如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活 上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟 24 48小时，可降 低碳氧血红蛋白含量，戒烟4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性， 择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见， 它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危（wei）险原因之一， 须做好细致的术前工作。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下： .屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊艰难；短于20秒者肺功能己属显着 不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以 根据临床情况而确定。 .吹气试验：被测者竭力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量 正常，若5秒以上才干完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。 .火柴试验：施行时是将一点燃（纸型）火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值 的80%以下，或者是低于时间（1秒）肺含量85%以下。肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分 是否为单纯慢性低氧或者高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性 或者器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生 物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力普通正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或者限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查特别 是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供匡助，但用于预测是否可能发生术后 严重肺部并发症的重要性尚不明了。普通认为：肺活量V估计值的60%,通气储量百分比70%,第一秒用力 肺活量与用力肺活量的百分比V60%或者50%,术后发生呼吸衰竭的可能性大动等)。(4) 注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。(5) 考虑需否作进一步的检诊。(6) 根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治 疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无艰难气道和椎管内麻醉及 神经阻滞的可行性。(7) 认真和完整地填写麻醉前访视相关内容(见术前访视记录单)。5.麻醉前谈话时应注意：(1)除与病人谈话外，必要时与病人家属或者其委托人谈话。(2)告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻 醉前注意事项。(3) 说明麻醉可能浮现的并发症及危(wei)险性，对ASA分级在HPIV级以上者更应提醒家属重视。(4) 病人或者病人家属(或者委托人)，必须在麻醉知情允许书上签字。(5) 问询需否作术后镇痛(自费)并回答有关问题，如允许作术后镇痛，病人或者家属(或者委托人)需在允许书上签字。详见麻醉知情允许书。(6) 对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。五.关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)，普通 应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必 要的浪费。结合我院实际情况作如下的要求：1 .必须的检查项目：血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、术前五项。2 .其他应特殊注意的事项(重点)(1)硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉；(2)未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或者本身有房颤者应作超声心动图的检查必要时须经心内科的评估和治疗；(3)骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；4 4) 大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能(或者血气)检查，肺功能(或者血气)异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或者肺脓肿要考虑气胸或者使用双腔支气管；(5)小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或者基础麻醉；(6)多发性创伤或者在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；(7)颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的CT片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或者受伤或者狭窄等术前因做好困难气道的准备(8)低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正；(9)既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人(换瓣、冠脉支架)应作超声心动图和凝血指标检查；(10)长骨骨折或者关节置换病人要告之脂肪栓塞风险；(11)有争议的手术。20XX年麻醉前讨论制度为了进一步落实麻醉科相关工作制度，提高麻醉质量，确保患者麻醉安全，现制定麻醉科术前讨论制度如下：1、麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日上午7:45,参加人员为麻醉科全体医生及实习进修医生，地点为麻醉办公室，由科主任或者科副主任主 持。2、 术前讨论内容及程序1）由值班医生汇报值班期间麻醉情况，麻醉是否顺利，患者转归，有无特 殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。2）当日麻醉前讨论。麻醉医生术前1日访视病人，对以下患者病情需提请 科室晨会讨论：a）新开展的手术麻醉患者，或者新业务、新技术对麻醉有特殊要求的患者；b）手术科室申请会诊且有特殊病情或者有全体麻醉医生应该重视的麻醉相 关问题的患者；c）有重大麻醉风险或者艰难的患者，危重抢救的患者；d）麻醉用药或者麻醉技术对提高全体麻醉医生素质或者麻醉安全具有教 育和指导意义的患者.3既曷有呆醉并发症或者与麻醉安全有关的合并症的患者；麻醉医生详细汇报患者年龄、身高、体重、手术方式、影像学检查、生化 检查等情况及拟实施的麻醉预案及注意事项；参会医生发言，全面分析讨论病 例，科主任根据患者及手术情况对围麻醉期安全管理进行总结评价，提出围麻 醉期可能浮现的情况及相应措施，确保手术安全。3）如麻醉医生的执业能力不足以承担高风险麻醉，术前汇报科主任或者上 级医师。科主任可及时更换麻醉医师或者指派有相应权限的麻醉医师作为上级 医师 指导麻醉。3、 麻醉前讨论内容由相关医师详细记录，必要时需向医疗主管部门报告备案。20XX年麻醉风险评估及分级标准1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。2、麻醉前或者临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病 情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻 醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学 分会近年陆续发布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会 临床麻醉质量控制标准等专业标准或者规范为基础，根据科室环境、设备、技 术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是 对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后 评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础 ， 以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过 程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能伤害 的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地 向病人或者亲属（法定代理人）说明。5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲 自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或者 诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或者诊疗。6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA III级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业 科室科主任沟通商议，确定麻醉前病历讨论或者呈报医务部。涉及公检法、新 技术项目、临床教学和特殊危重手术或者诊疗病人病情评估结果应当由科主 任审核必要时上报医务部和主管院长审核。7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实 施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并 重点查体；门诊患者则应当亲自病史问询与查体，完善相关辅助检查后有效评 估患者心肺功能，特别是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示 上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的 风险。8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定， 麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情允许等内 容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。9、任何人、任何时间与任何麻醉或者诊疗活动均应确保病人病情进行有效 评 估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结 果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人伤害麻醉医师个人按规 定承担相关地处罚。10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中浮现的新问题不断提出完善措 施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗 病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。麻醉前评估内容作为一位麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为 手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量 的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能 极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知 病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减 小所带来的负面影响。止匕外，术前评估赋予医生信心和处理突发事件的心理准 备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死 率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史， 最终达到掌握病情的目的。【麻醉前评估的内容】1 .获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资 料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉 方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2 .指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖。告知患者 有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含 呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】1 .根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机（何时手术、禁食起始时间）2 .在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3 .填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案（如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因 子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入TCU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等）；4 .进行麻醉前谈话，病人和（或者）病人的委托人在麻醉知情允许书上 签字以示对麻醉风险知情允许。【病史问询】1 .详细问询及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特殊注意生命体征的变化趋势和液 体平衡状态。2 . 了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫如、发热、过度肥 胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况， 包括最大活动量。3 .子细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、 出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器 官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。4 .检查中发现有明显异常或者并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验 检查或者特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5 .问询病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的匡助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失 常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应 对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思量与决 定。6 . 了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：(1) 个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2 4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期 肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谐妄和抽搐，并明 显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失 常和惊厥的发作阈值。(2) 围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征兆如皮肤发红、发痒、尊 麻疹，面部或者口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进 一步寻觅可能的变态反应源。(3)对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性有无气管插管艰难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、 术后严重恶心、呕吐、术后心梗或者心衰、术后苏醒延长或者ICU停留时间 等。7.在病史问询及病历的阅读中，应特殊注意：(1) 诊断是否明确；(2) 手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；(3) 有无异常的手术麻醉史、家族史；(4) 特殊注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或者焦虑等；(5)有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰永久性肾伤害。应子细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的艰难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。1、普通状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数（BMI）,以指导用药量及输液量，M （屉/成）= 体重（kg）/身高（m2）,正常男性的为 22 kg/m2,女性为20 kg/m2, BMI 2529为超重，BMIN30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%,为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表表1T正常儿童体重及估计公式年龄或者月 初生婴儿一个月三个月3s12个月6岁体重（kg）3. 3±0. 4（男）;3T2±04（女）初生婴儿体重+ 11.5初生婴儿体重X2（月龄+9） /2年龄X2+8（年龄 X7） -5/22、颈部：头 颈部的检查的目的在于评估 气管插管的难 易程度及围麻 醉期保持呼吸道通畅的艰难程度。应从张口大小（应大于2横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或者感觉异常）、甲骸距离（颈部彻底伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于34横指）,喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章气 道管理技术。竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或 者3、心、肺： 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有 无杂音、 奔马 律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参预呼吸，听诊有无哮鸣音、 干湿啰音及范围。4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢：脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫叩 及皮肤感染等。六、神经系统：意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。【实验室检查】实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。1、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前普通应检查近期（普通为术前一周内） 的血常规（HB、HCT、BPC）、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人特别应 做此检查。2、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄 >65岁，患有慢性肾脏 疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类 药物，应查血电解质及肌酊、尿素氮等。3、心电图年龄>40岁（男）或者50岁（女）应做EEG,对EEG异常结果，结合病史、体检 等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。4、胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿 瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。【评估麻醉风险及建立与病人的关系J麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐怖，以及因对手术室环境的目生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过 程及手术后有关麻醉方面的问题，特殊强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮 助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明.告知与麻醉有关的术中的危（wei）险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症， 如硬膜 外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、.声音嘶哑 恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与 家属沟通，某些危（wei）险事先无法预测，希翼得到理解和支持。并要求病 人或者委托人在麻醉同 意书上签字明确表示己知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特殊强调麻醉允许书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。特别应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。- 般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食 8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固 体食物并禁奶8小时，1 5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根 据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体（clear water）,并不增加误吸的危 险，建议对W36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，36个月者，禁 食8小时，禁饮清淡液体2小时。麻醉风险评估及分级标准根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）将病人分为六级：ASA I级：指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，一能耐受麻醉和手术；ASAII级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿彻底，日常活动不受限制，一能耐受一般麻醉和手术；ASA III级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常 活动受限，但尚能完成，一对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA IV级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，己威胁安全 ， 施行麻醉和手术均有危（wei）险；ASAV级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时一手术麻醉冒更大风险；ASAVI级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或者“E”）字，以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表l-2o表1-2 ASA与病死率之间的关系ASA 分 III HI IV V类病死率 0.06%0. 27% 1. 82% 7. 8% 9. 4% 0. 08%0. 40%4. 30%23. 0%50. 7%【全身各器官功能评估】麻醉手术的危（wei）险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是 进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心 功能、心肌缺血（心绞痛、心肌梗塞）、高血压及治疗情况、心律失常等。（1）.心功能分级：对心功能评定目前最合用者仍是根据心脏对运动量的 耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表1-3） o I、 II级病人进行普通麻醉和手术安全性应有保障。表1-3 NYIIA心功能分级法分级标准体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲惫、心悸和呼吸艰难日常活动轻度受限，浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛，I歇息后感舒适体力活动显著受限，轻度活动即浮现症状，歇息后尚感舒适歇息时也浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛，任何体力I、活动增加不适感有创或者无创的心功能检查可提供左室射血分数（ejection fraction, EF）左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP)、心指 数(cardiac index, CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在 对应关系如表1-4所述。表1-4心功能分级与心功能检查之间关系静息时运动时CIL/ (minLVEDP(mmHg) LVEDP (mmHg) . m2)IIIIIIV0.0.0.4>5550.0.12)正常(WW12>12>122 注：二尖瓣正常时,PCWPLVEDP正常(W 正常或者12>12>12>2. 52.52.01. 52.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况,24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻觅有无 心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或者室 缺的病人如心功能仍在 I II级或者以往无心力衰竭史者，能较好地耐受普通 手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，普通应暂缓 手术。己施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或者法四的病人即使修补术 后仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心 功能不全等，部份病人可能因希氏束损伤而产生彻底性传导阻滞，法四病人 术后大 多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或者肺动 脉分支狭窄可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或者左室功能障碍， 因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病 变等情况，必要时请心内科会诊。高血压病人的危（wei）险性取决于是否并存继发性重要器官伤害及其程度 及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或者肾功能减退，即 使有左室 肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力 仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg,均需抗高血压药物治疗。治疗后的病 人病理生理可 得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动 脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后浮现严重心脏并发症非常 重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌 梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残存的心肌状态、目前的最大活动量与 未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4s6周。普通人群的围术期心梗发生率为 0. 7%,冠心病为1%,陈旧性心梗者为6%,新近发生心 梗的再发率6%37%O二个月内有充血性心力衰竭以及 6个月内有心肌梗塞（未 行冠脉搭桥术或者介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术。对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分摆布；II度以上房室传导阻滞或者慢性双束支传导阻滞（右束 支伴左前或者后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或者 左束 支传导阻滞，普通不增加麻醉危（wei）险性；房性早博或者室性早博，偶 发者，在青年人多属功能性，普通无需特处理。在 40岁以上的病人，房、室早博发生或者消失 与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发 （5次/分）， 多源性或者R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药 物加以控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在 6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移 位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同 步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中 易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。2、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺 疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生 的可能性与危（wei）险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部 并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或者与其它系统并存疾病。如病人处 于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或者肺 炎，手术必须推迟到彻底治愈12周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染温和道功能不全的病史和体征有：呼吸艰难：活动后呼吸艰难是衡量肺功能不全的主要临床指标。 .慢性支气管炎：凡一年中有持续 3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二 年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通 气不足或者肺不张。 .感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感 染的反抗力降低。 .哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。 .吸烟：1020支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/日以