2023寻常痤疮基层诊疗指南.docx

2023寻常瘗疮基层诊疗指南（完整版）青春痘严重影响着青春期男女的容貌，无论是重灾区"爆发时的粉刺， 还是痘痘消退后的色素沉着，都在不断地影响其颜值，损害心理健康。 战胜痘痘，需要医生和患者共同努力。本文主要依据最新版寻常座 疮基层诊疗指南（2023年），整理了青春痘的分级、诊断和用药治 疗方案，以供学习。寻常座疮寻常座疮又称"青春痘"，是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病, 好发于面部及前胸、后背，临床上主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊 肿或结节，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。目前认为寻常座疮发病主要与雄激素诱导皮脂腺肥大过度分泌皮脂、 毛囊导管口异常角化、座疮丙酸杆菌等微生物增殖及免疫炎症反应有 关。临床表现和诊断1、临床表现寻常座疮多发生于1530岁青年男女，皮损好发于面颊、额部及下亥页, 其次是胸、背部，多呈对称性分布,主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、 囊肿或结节，鼻部一般不受累，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。本病一般自觉症状轻微，炎症明显时可有疼痛。病程呈慢性、易反复, 常继发敏感性皮肤，愈后遗留炎症性红斑、色素沉着和瘢痕。2、分级/分度寻常座疮分级/分度是座疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。本指 南主要依据皮损性质将寻常座疮分为4级、3度（强调皮损性质，不 考虑皮损数量），即：I级（轻度）：仅有粉刺；1级（中度）：有炎性丘疹；ni级（中度）：出现脓疱；IV级（重度）：有囊肿、结节。3、特殊类型瘗疮特殊类型瘗疮临床表现反常性瘗疮又名化脓性汗腺炎，以重度座疮、化脓性汗腺炎和头皮脓肿性穿 掘性毛囊周围炎三联特征为临床表现又称毛囊闭锁三联征，为常 染色体显性遗传疾病，30%.40%的反常性瘗疮患者具有家族史。暴发性座疮指少数患者病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症 状的座疮。化学诱导性瘗疮包括药物和非药物因素，具有用药或接触史明确、起病急、皮损 形态单一、超出皮脂溢出部位、常规抗瘗疮治疗不佳的特点。药物性瘗疮的相关药物包括糖皮质激素、神经精神药物、抗结核 药物、免疫调节剂、小分子靶向药等，临床表现以红色丘疹、脓 疱为主，常无原发性粉刺；非药物因素包括接触矿物油类、卤素化合物、化妆品等，临床表 现以粉刺多见。需注意，女性寻常座疮常合并多囊卵巢综合征，若患者出现多毛、经期不规律、月 经前皮损加重等，需进一步完善子宫、附件彩超及性激素测定等检查。4、临床诊断青年男女易发病，皮损主要发生在面颊、额部、下亥页，也可累及前胸 和后背，表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节、通常鼻部不受累等 特点可以确诊。依据皮损性质进行分级及分度。寻常座疮的治疗寻常座疮治疗的目标是消除皮损，防止复发，提高患者生命质量；预 防敏感性皮肤、炎症后红斑、色素沉着和永久性瘢痕形成。根据患者 病情严重程度、年龄和性别等制定个性化治疗方案，具体包括：1、外用药物外用药物是寻常座疮的基础治疗用药，I、 口级寻常座疮以外用药物 治疗为主，田、IV级寻常座疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。1 .维A酸类药物【适应证】可作为I级寻常瘗疮的单独一线用药。常用药物包括第一代的全反式 维A酸和异维A酸，第三代的阿达帕林、他扎罗汀及第四代的曲法罗 汀。阿达帕林耐受性好，可作为首选。【使用方法及注意事项】睡前点涂在皮损处；该类药易引起皮肤刺激反应，建议使用前全面部 外涂具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，座疮合并皮肤敏 感者慎用。维A酸类药物存在光分解现象，部分患者在使用24周内 可出现皮损加重，可从低浓度开始、小范围试用，注意防晒。2 .抗氧化剂（过氧化苯甲酰）【适应证】可作为n级及m级寻常瘗疮首选外用药物。目前座疮丙酸杆菌对该药 尚无耐药性，可单独使用，也可联合外用抗菌药物使用。浓度范围 2.5%10%,有乳剂、凝胶等剂型。【使用方法及注意事项】局部点涂于皮损处；建议从低浓度、小范围试用，并配合全面部使用 具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品；合并敏感性皮肤的座 疮患者慎用；与过氧化苯甲酰联用，应分时段外用。3 .抗菌药物 具有抗座疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗菌药物均可用于寻常座疮的治 疗，包括林可霉素、红霉素及其衍生物克林霉素和夫西地酸等。外用 抗菌药物不推荐作为寻常座疮外用的首选及单独或长期使用，建议与 过氧化苯甲酰、外用维A酸类等联合应用。4 .其他不同浓度与剂型的二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制座疮丙酸 杆菌、抗炎及轻微剥脱作用，临床上可作为寻常座疮皮损局部外用治 疗的备选，但易引起皮肤干燥、脱屑。2、系统用药1 .抗菌药物 四环素类能起到抑制座疮丙酸杆菌、非特异性抗炎的作用。【适应证】m、w级寻常瘗疮首选及口级寻常座疮外用治疗效果不佳者；特殊类型座疮，如暴发性座疮的早期治疗。药物选择首选米诺环素和多西环素，米诺环素在毛囊皮脂腺单位中药物浓度高，耐 药发生率低。四环素类药不能耐受或启禁忌证时，可考虑用大环内酯类如 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替，磺胺甲噗-甲氧芳咤也可酌情使用。 避免选择B -内酰胺类、头泡菌素类和唯诺酮类等抗菌药物。座疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。剂量和疗程剂量：米诺环素50-100mg/天红霉素1.0g/天 多西环素100-200mg/天（通常100mg/天）疗程：6-8周，不超过12周。不良反应米诺环素常见不良反应为头晕，多西环素常见不良反应为胃肠道反应，部 分口服四环素类可出现药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等。 有肝肾功能异常者慎用。注意事项保证足够的疗程；四环素类药物有光敏性，最好不与激光、光动力等联合应用；不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发良性颅内压增高（假性脑瘤）； 妊娠期、哺乳期妇女和8岁以下的儿童不宜使用，可考虑用大环内酯类 抗菌药物代替。2 .维A酸类 维A酸类是目前针对寻常座疮4个发病关键机制的口服药物，主要选 择是异维A酸。【适应证】 田、IV级寻常座疮伴严重皮脂溢出; 有瘢痕或瘢痕形成倾向的寻常座疮患者需尽早使用； IV级寻常座疮经抗菌药物足疗程治疗后仍复发者； 特殊类型座疮，如暴发性座疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控 制炎症后使用。【剂量和疗程】通常以 0.250.5 mg-kg i-d-1为起始剂量，按照 0.51.0 mg-kg-1-d1 逐渐增量,一般34周起效，疗程为16周左右，累积量120150 mg/kg0【注意事项】 肥胖、血脂异常和肝功能异常者应慎用口服异维A酸； 育龄期女性应在治疗后停药3个月才能考虑怀孕； 抑郁症患者、12岁以下儿童慎用； 异维A酸不能与四环素类药物合用,有增加"假性脑瘤''的风险。3.抗雄激素适用于伴高雄激素表现的女性座疮患者，可选治疗药物有避孕药、螺 内酯、丹参酮。注意，妊娠、哺乳期妇女禁用避孕药和螺内酯。【疗程】 避孕药：最常用药是含雌激素与孕激素的焕雌醇环丙孕酮，起效时 间需要23个月，疗程建议在6个月以上。 螺内酯：疗程为36个月。 丹参酮：疗程一般为6周，建议配合抗菌药物使用。4 .糖皮质激素适用于m、iv级座疮及暴发性座疮。口服药可选择甲泼尼龙、泼尼松, 注射药可选择曲安奈德、泼尼松龙。【剂量和疗程】甲泼尼龙20-30 mg/d ,泼尼松30 mg/d ,逐渐减量至停药，一般不 超过3周。针对单个特别严重的结节或囊肿，可选用曲安奈德混悬液 或泼尼松龙混悬液，加利多卡因注入结节、囊肿损害内，每2周1次。【注意事项】避免长期大剂量使用，以免诱导药物性座疮及其他不良反应；使用过 程中遵循递减治疗原则，避免反跳现象。3、物理与化学治疗主要包括红蓝光、光动力、激光、强脉冲光、化学剥脱治疗等，可作 为寻常座疮辅助或替代治疗以及后遗症治疗的选择。作用机制 红蓝光：具有杀灭瘗疮丙酸杆菌、抗炎及组织修复的作用。 光动力：具有抑制皮脂分泌、杀灭座疮丙酸杆菌、抗炎、改善毛囊导管角化及预防 或减少座疮瘢痕生成的作用；可用于IV级座疮的一线治疗。 激光与强脉冲光：有助于抑制皮脂腺分泌皮脂及达到抗炎作用。 点阵射频和微针射频：通过刺激真皮和皮下胶原再生，改善座疮后遗瘢痕。 化学剥脱：可纠正毛囊导管口角化、溶解粉刺，有减少色素沉着、促进色素脱落、 提亮肤色及抗炎的作用。临床上常用的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等。适应证 以粉刺为主：可行粉刺挤压、果酸治疗，配合使用控油保湿类功效型护肤品。 以炎性丘疹/脓疱为主：选用红蓝光治疗，或低能最强脉冲光、水杨酸及复合酸治疗。 以结节/囊肿为主：选用红蓝光、光动力及皮损内注射治疗。 座疮后遗红斑：适用强脉冲光、脉冲染料激光。 知疮后遗色素沉着：选用果酸治疗及光子治疗。 瘁疮后遗瘢痕：点阵激光或者黄金微针，增生性瘢痕配合皮损内注射。 痒疮后继发敏感性皮肤：黄光照射。注意事项光动力治疗最好不与口服的抗四环素类药物及维A酸类药物同时使用；化学剥脱治疗应从低浓度开始，循序渐进；物理化学治疗术后配合使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，并注意防晒。4、寻常座疮的继发及后遗症继发及后遗症治疗继发敏感性皮肤应避免诱因（瘗疮炎症对皮肤屏障的破坏、不正确护肤、口服或外用维A酸类 药物、化学剥脱及物理治疗后处理不当等）、加强皮肤屏障的修复可有效防治 敏感性皮肤继发，必要时辅以药物治疗和光疗。后遗红斑可使用具有祛红、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，强脉冲光、脉冲染料激 光、非剥脱点阵激光及长脉冲激光，对后遗红斑均有较好的效果。后遗色素沉着可外用氢酸、左旋维生素C等改善色素类药物，以及含熊果甘、滇山茶等提取 物等成分的祛斑美白类功效性护肤品，还可选择果酸、强脉冲光及Q开关激 光。操作后严格防晒，选择SPA>30、PA+的防晒剂，每3个小时外涂1次。后遗瘢痕萎缩性瘢痕可选择剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光、离子束、铀激光、 非剥脱点阵激光、微针、射频等治疗。一些较大的凹陷性瘢痕 可配合钝针分离、填充或手术切除。增生性瘢痕 与瘢痕疙瘩治疗较困难，目前多采用综合治疗，如局封激素注射、激光治 疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），瘗疮导致的瘢痕疙瘩亦 可以切除后局部放射治疗。5 .联合与分级治疗为提高疗效、减轻药物不良反应、防止耐药产生等，可根据座疮分级/ 分度采取联合治疗方案（包括快速控制炎症期和维持巩固期）制订其 诊疗流程。参考文献：中华全科医师杂志，寻常座疮基层诊疗指南（2023年）J.2023z22（2）:138-145