中国科学院公派出国留学计划个人项目申请表.docx

申请人选：一 工作单位：_ 学科专业：_ 所属专业局：_ 申报项目类别:中国科学院公派出国留学计划个人项目申请表完成申请年度：1I二n勺三rn排序 I/!一学期限:学国别（一）F留学国别（二）/中国科学院人事教育局2008年制一、本表由各单位负责留学工作的部门，按照单位学术委员遴选出的院公 派出国留学计划人选统一填报。二、“学科专业”栏请按国务院学位委员会颁布的国家标准二级学科分类 与代码中的二级学科选择。三、“申报项目类别”栏请按照申请项目类别选择；其中35岁以下（含35 岁）的申报人选必须选择青年科研骨干专项”。四、在不同项目类别内进行排序，其中“/”前填写排序名次，“/”后填写 该项目本单位申报总人数。姓名性别出生年月 2010n-i.年龄获最高学位r 司获学位时间2010-11-151获学位单位专业技术职 务1行政职务联系电话r电子邮件外语水平拟留学单位 （中文名称） 拟留学单位 （英文名称）学习经历（从大学开始填，内容包括时间、单位、学位、所学专业）工作经历（包括时间、单位、从事专业、专业技术职务情况，时间段要连续，准确到月份）如内容较多，本栏目填不下时，可另纸接续（以下各栏目均如此）主要学术成就、科技成果、创新点及发表论文情况（简要概括，不超过500字）获特殊奖励情况奖励名称获奖年度全国优秀博士学位论文12中国科学院优秀博士学位论文12中国科学院院长奖特别奖12出国留学合作研究项目简介合作研究项目课题名称1留学国 别Id留学国别口1d.留学 期限国别I合作人信息姓名学科专业1d职位工作单位r联系电话电子邮件1i国别H合作人信息姓名学科专业1d职位工作单位i联系电话电子邮件i项目实施计划与研究意义获资助后拟达到的研究目标与预期成果单位学术委员会审核意见（请对申请人的业务能力、学术水平，对合作研究项目课题的前瞻 性、创新性、工作计划可行性等进行评价）学术委员会主任签字：I单位（公章）I日历I院终审意见:日历