厦门市职工医疗互助保障事故致残补助金申请表.docx

厦门市职工医疗互助保障事故致残补助金申请表所属区或产业工会：所在单位全称单位联系人联系电话被保障人姓名伤残 等级被保障人电话被保障人身份证号码被保障人住址银行卡号卡主姓名开卡银 行（含 支行）申 请 原 因委托书（如本人申报无需填写）我自愿委托工会同志为我申请职工医疗互助保障工伤伤残补助金。委托人（被保障人）（签章）年 月 日参加单位工会意见情况属实，同意补助。（签章）年 月 日预审意见：经审核,该被保障人提供的资料符合申 请条件，可享受职工医疗互助保障事故致残 补助金元，报请领导审批。经办人：复核意见：注：请仔细核对账户信息，金额较大补助需留意是否超过二类卡限额，以免出现退汇。