2023年帕金森病.pdf
帕金森病（Parkinson disease,PD)又称震颤麻痹，是发生于中老年的一种渐进性中枢神经系统变性疾病。病理变化是黑质致密部、蓝斑和中缝核等处的多巴胺能神经元严重缺失（50%），尤以黑质致密部最明显。残留的神经元胞浆内出现同心性嗜酸性包涵体，称 Lewy小体。临床症状有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常（四主征）等运动性症状；以及精神症状、认知功能障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍、语言障碍等非运动性症状。目前尚无有效根治方法。很多疾病或因素可产生类似 PD 的临床症状，临床上称为帕金森综合征。其中有明确病因者称为继发性 PD，如感染、药物（多巴胺受体阻滞剂等）、毒物（MPTP、一氧化碳）、血管性（多发性脑梗死）和头部外伤等因素所致的帕金森综合征。同时伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性疾病则称为帕金森叠加综合征，如 PSP、MSA 等。病因和发病机制：PD 的病因和发病机制至今不明，目前认为环境因素和遗传易感性相互作用可能是大多数 PD 发病的主要原因。PD 患者黑质 DA 能神经元变性与线粒体功能障碍、氧化应激、蛋白质过度表达和聚集、免疫异常、细胞凋亡等一系列事件有关。DA 能神经元严重减少（50%）以及两个酶即 HT（络氨酸羟化酶）和多巴脱羧酶（DDC）活性降低，导致 DA 含量显着减少（80%-90%），进而使黑质-纹状体多巴胺功能紊乱（DA递质减少，Ach 递质（含量无变化）相对增多，递质平衡失调），出现帕金森病表现。该生化异常与临床症状严重程度成正比。DA 为纹状体内抑制性递质，Ach 为兴奋性递质，正常时两者处于动态平衡状态，PD 患者的黑质 DA 能神经元及黑质-纹状体通路的神经纤维变性，导致纹状体中 DA 递质显着减少，而 Ach 含量却无变化，DA 的抑制作用降低，Ach 的兴奋作用相对增加，两者的动态平衡遭到破坏，从而导致 PD。PD 患者纹状体内 DA 含量明显减少，尤以壳核部位减少最为严重，达 90%以上，只要当纹状体 DA 含量减少 80%以上时，就会产生 PD 症状，DA 减少的程度与 PD 患者的症状严重程度相一致。近年来发现中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的 DA 含量亦显着减少，这些部位的 DA 缺乏是 PD 患者产生智能减退、行为情感异常、语言混乱等高级神经活动障碍的生化基础。黑质 DA 能神经元变性早期，在壳核、尾状核和黑质的高香草酸（HVA）与 DA 的比值明显增高，提示 DA 更新率增加，间接反映了残留的黑质-纹状体 DA 能神经末梢和黑质 DA 能神经元的代偿性功能亢进（突触前代偿），同时纹状体 DA 受体活性也发生异常，主要表现为 D2DA 受体失神经后超敏（突触后代偿），经 L-dopa 长期治疗后会降至正常或低敏。在病变早期，通过上述代偿机制，可使临床症状不出现（代偿期）或表现不明显，但随着病情进展，可产生典型的 PD 症状（失代偿期）。PD2 大病理改变：（1）黑质致密部、蓝斑和中缝核等处含有黑色素的 DA 能神经元严重变性、缺失（50%)，尤以黑质明显。（2）残留神经元胞浆内出现同心形嗜酸性包涵体，称为 Lewy 小体。Lewy小体是神经细胞变性的产物，为 PD 的特征性病理变化，但不仅仅限于 PD。PD 的 Lewy 小体特点：形态：为同心圆形嗜酸性包涵体；分布：存在于神经细胞胞浆内，主要见于黑质，其次为蓝斑，也可见于脑干和大脑；免疫组化：Lewy 小体的主要成分是神经微丝蛋白、遍在蛋白以及与遍在蛋白代谢有关的蛋白，-突触核蛋白突变与 Lewy 小体形成密切相关。PD 的临床表现：发病年龄平均约 55 岁，大部分患者在 60 岁以后，男性多于女性。起病隐袭、缓慢发展、逐渐加重。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常。症状中孰先孰后，因人而异，初发症状以震颤最多见（60-70%），步态异常（12%）、肌强直（10%）、运动迟缓（10%）等次之。初发部位及进展亦有特征性，即症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上下肢，呈“N”字形进展（65-70%），自一侧下肢开始者（25-30%）次之，两侧下肢同时开始者极少见。即使在疾病晚期，其症状或多或少仍存在着左右差异（即症状绝对不对称）。1.震颤（tremor)：是由于相互拮抗的肌群发生节律性的交替收缩所致，常是 PD 的首发症状，多从一侧上肢开始，典型的震颤是拇指与屈曲的示指见呈“搓丸样动作（pill-rolling）”节律4-6Hz，安静时出现或明显（静止性震颤），随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。强烈意志努力可暂时抑制，但持续时间很短，之后反而有加重趋势。一侧肢体运动如握拳或松拳，可引起另一侧肢体出现震颤或加重震颤，这是一个有用的检查潜在震颤的临床试验。震颤最先出现于肢体远侧，多由一侧上肢的远端（手指）开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般最后受累。上下肢皆有震颤时，上肢震颤的幅度必比下肢大。震颤是一种复合性震颤，常伴随着交替的旋前或旋后和屈曲伸展运动，而不会单纯以一种形式出现，通常是可变的。2.肌强直（rigidity）：是指锥体外系病变而导致的肌张力增高，协调肌和拮抗肌的张力增高，在关节进行被动运动时，增高的肌张力始终保持一致，而感觉有均匀的阻力，类似在弯曲软铅管的感觉，称为“铅管样强直”；如患者同时存在震颤，则检查时可感觉到在均匀的阻力中出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”，PD 的肌强直不同椎体束损害时出现的肌张力增高，不伴腱反射亢进，病理反射阴性，关节被动运动时亦无折刀样感觉。乍看未发现肌强直时，若令患者在被检测的对侧肢体作某些运动，使之转移注意力可诱发被检测肢体的潜在肌强直。当患者处于仰卧位，快速将其头下的枕头撤离时，患者的头部常不迅速落下，而是缓慢落下。四肢、躯干、颈部及面部均受累，肩胛带和盆骨带肌肉的受累更为显着。由于这些肌肉的强直，患者出现特殊姿势，头部前倾、躯干俯屈、上肢之肘关节屈曲、腕关节伸直、指间关节伸直、拇指对掌、前臂内收、下肢之髋关节及膝关节均略微弯曲。疾病进展时，这些姿势障碍逐渐加重。老年患者的上述肌强直可引起关节疼痛，这是由于肌张力增高，使关节的营养血管的供血受阻和肌力减退，关节受体重的压迫所致。有一种对早期病例有诊断价值的体征称“路标现象”，乃腕关节伸肌的强直所引起。令患者将双肘搁于桌上，使前臂与桌面成垂直位置，并请其两臂及腕部的肌肉尽量放松，在正常人，此时腕关节与前臂约成 90屈曲，而在 PD 患者则腕关节或多或少仍保持伸直位置，如铁路上竖立的路标。引起肌强直的机制是黑质细胞变性，导致下行的黑质-网状结构-脊髓通路的兴奋性丧失，细胞的活性减退和细胞的活性增强，这种不平衡的结果产生了肌强直。3.运动迟缓：患者随意运动减少，包括始动困难和动作缓慢，加上肌张力增高和姿势反射障碍而造成一系列的运动障碍。起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓。患者的面肌活动减少，颜面缺乏表情，双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸（masked face）”。商智通作精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难；书写时字愈写愈小，谓之“写字过小征（micrographia）”。此外，可见眼球运动不协调，讲话缓慢，语音低沉、单调，口咽腭的肌肉运动障碍，使唾液难以咽下，而致大量流涎，严重时吞咽食物也困难。步态障碍甚为突出，在疾病的初期，表现走路时下肢拖曳，随 病情进展，步伐逐渐变小变慢，启动困难，但一迈步后，即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称为慌张步态（festination）。在轻型患者，慌张步态只限于下坡时有之，因尚有平衡障碍，所以患者特别害怕跌倒，路上若遇到极小的障碍物，也要停步不前。当患者企图转弯时，平衡障碍特别明显，此时因躯干僵硬，乃采取状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线连续小步使躯干和头部引起转弯，患者因正常的协调运动障碍而失去联合运动，行走时上肢的前后摆动减少或完全消失，这往往是本病早期的体征性体征。此外本病常出现各种少动症状，如冻结、反常动作、开关现象、少动危象和出没现象。其中有的属于疾病本身引起，有的则是左旋多巴等药物的不良反应。4.其他症状：PD 的自主神经症状比较普遍，可见皮脂腺分泌亢进所致的“脂颜”（oily face)，汗腺分泌亢进之多汗，流涎（系口咽腭肌运动障碍引起咽下次数减少所致），消化管蠕动运动障碍引起的顽固性便秘，钡餐造影可见大肠无张力，甚至形成巨结肠，交感神经功能障碍所致的直立性低血压，血管反射性障碍为基础的四肢循环障碍等。但本病不侵犯直肠及括约肌。PD 的精神症状中抑郁最多见，相当数量的患者病前性格呈固执倾向。部分患者出现焦虑、抑郁、激动，约 14-80%的患者逐渐发生痴呆，表现为全面的认知功能障碍。新纹状体（尾状核和壳核）为-氨基丁酸（GABA）能传出神经元，一部分投射至外侧苍白球（GPe），其递质为 GABA 和脑啡肽（NEK）；另一部分投射至内侧苍白球（GPi）和黑质网状部（SNr），其递质为 GABA 和 P 物质（SP）。新纹状体是椎体外系的主要输入接受单位，它接受大量来自大脑皮质的纤维投射，该投射具有严格的定位关系，皮质至椎体外系输入纤维为兴奋性，其递质为谷氨酸（Glu）。GPi 和 SNr 具有相同的组织结构，两者之间关系类似尾状核和壳核，从功能角度 GPi 和 SNr可视为椎体外系输出核团的两个亚单位。GPi/SNr 主要接受来自新纹状体的直接投射和间接投射（GPe 和底丘脑核），其传出纤维主要投射至丘脑腹外侧核/腹前核（VL/VA）及中央中核。至丘脑的投射经丘脑接替返回大脑皮质。GPi/SNr 是椎体外系的主要输出单位，输出纤维的递质是 GABA，因而对靶区神经元可能起抑制作用。新纹状体的输出纤维一部分直接投射至 GP i/SNr，一部分经外侧苍白球（GPe）和底丘脑核（STN）间接到达 GPi/SNr。这两条途径分别被称为直接通路（direct pathway)和间接通路（indirect pathway）。间接通路有两支，其一是：新纹状体 GPe STN GPi/SNr；另一支是：新纹状体 GPe GPi/SNr。GPe 输出为抑制性 GABA 能纤维，STN 输出为兴奋性 Glu能纤维。因此新纹状体兴奋时，经直接通路传递使椎体外系输出减少，经间接通路传递使椎体外系输出增加。直接通路新纹状体 GABA、SP（）GPi/SNr，椎体外系输出减少。间接通路新纹状体 GABA、ENK（）GPe BABA（）STN Glu(+)GPi/SNr，椎体外系输出增加。这两条通路的活动平衡对椎体外系正常调控功能的实现至关重要。黑质致密部（SNc)主要含 DA 能神经元，其传出纤维主要投射至新纹状体。DA 对椎体外系功能活动的影响复杂而广泛，它对直接通路和间接通路具有不同的作用。DA 对直接通路具有兴奋作用；对间接通路具有抑制作用，而直接通路活动的结果是使椎体外系输出减少，间状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线接通路活动的结果是使椎体外系输出增加。DA 增强直接通路的活动而抑制间接通路的活动，两者均使椎体外系输出减少。一般认为丘脑-皮质投射对皮质的运动功能具有易化作用，而来自椎体外系的抑制性输出对这一反馈通路具有抑制作用。由于黑质-新纹状体 DA 通路使椎体外系输出减少，因而具有易化运动的功能。研究发现参与直接通路的神经元主要含有 D1 型 DA 受体；参与间接通路的神经元主要含有D2 型 DA 受体。DA 对新纹状体胆碱能中间神经元起抑制作用，后者对投射至 GPe 的神经元可能有抑制作用，因而抗胆碱能药物对 DA 缺失引起的某些症状也有一定的治疗作用。椎体外系功能模型：来自皮质感觉运动区的兴奋性输入先投射至壳核，壳核的输出通过直接通路和间接通路调节着椎体外系的输出，椎体外系输出通过抑制丘脑-皮质投射调节皮质区的功能。由黑质致密部（SNc)至新纹状体的 DA 能投射对直接通路和间接通路的活动分别具有促进和抑制作用，因而对椎体外系的输出起着重要的调节作用。锥体外系正常运动调节功能的实现依赖于直接通路和间接通路的精细平衡，若这一平衡受到破坏将导致椎体外系输出异常及运动功能紊乱。该模型能较好地解释与椎体外系有关的运动症状的发生机制，也能较好的说明某些椎体外系疾病外科手术治疗原理。如帕金森病（PD)患者由于黑质-纹状体 DA 通路变性导致椎体外系输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，其对皮质运动功能的易化作用受到削弱，因此会产生动作减少、运动徐缓等症状。亨廷顿病（HD）由于纹状体神经元变性，椎体外系输出减少，丘脑-皮质反馈对皮质运动功能的易化作用过强，因而会产生多动症状。损毁 GPi 或 STN 可减少锥体外系输出，因而对 PD 某些症状具有治疗作用。运动减少提示运动发动功能；运动缓慢提示运动执行功能 实际上锥体外系疾病引起的锥体外系输出紊乱对皮质运动功能的影响可能是非特异性的，而且锥体外系疾病病变范围很少只局限在椎体外系，其他部位的病变在运动缺陷产生中的作用很难排除。根据临床表现，运动障碍性疾病可分为多动性疾病和少动性疾病两类。前者以 HD 为典型代表，主要表现为各种异常不自主运动，如舞蹈症、投掷症、肌张力障碍等；后者以 PD 为典型代表，主要表现为动作减少、运动迟缓、肌强直及震颤。PD 的主要病理改变是黑质-纹状体 DA 通路变性。1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）PD 模型 黑质-纹状体 DA 通路变性造成的 DA 缺失，使其对直接通路兴奋作用以及对间接通路的抑制作用减弱，锥体外系的抑制性输出增加，锥体外系对丘脑的抑制作用增强，丘脑至皮质的运动易化作用减弱，从而导出现运动减少、运动徐缓等 PD 症状。运动减少、运动迟缓及肌强直：异常升高的锥体外系输出对丘脑-皮质投射的抑制作用被认为是这几种运动症状产生的主要原因。但动物实验及临床研究发现破坏丘脑 VL/VA 后并不产生运动减少现象，这提示锥体外系至丘脑输出异常并不是上述运动症状产生的唯一原因，其他机制如锥体外系下行输出异常也可能其一定作用。震颤：一般认为 PD 患者的静止性震颤是丘脑神经元振荡放电引起，因为在患者丘脑 VL 可状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线记录到与震颤频率一致的节律性放电，而破坏此区可缓解震颤。震颤与锥体外系神经元异常电活动也有关系。HD 的主要病理改变是大脑皮质及纹状体神经元变性，在临床上主要表现为舞蹈样动作和痴呆。目前认为引发舞蹈样动作的主要病理生理机制是参与间接通路的纹状体传出神经元变性导 致锥体外系输出减少，在疾病晚期病变累及直接通路的纹状体传出神经元，直接通路受累将抵消间接通路病变引起的锥体外系输出改变，因此 HD 晚期的舞蹈样动作会逐渐减少，甚至反过来出现少动、强直等 PD 综合征表现。偏身投掷症：多数偏身投掷都是因为 STN 损失引起的，由于 STN 是间接通路的重要组成部分，其损失不然会影响间接通路的活动，导致锥体外系输出减少，这一改变与舞蹈症是一致的，因此偏身投掷与舞蹈症发生的病理生理机制非常相似。PD 患者长期接受 DA 能药物治疗后可出现运动障碍，主要表现为舞蹈手足徐动、肌张力障碍等异常不自主运动，运动障碍的发生也是锥体外系输出减少造成的。DA（或 DA 能药物）对直接通路有促进作用，对间接通路有抑制作用，这两种效应均可使锥体外系输出减少。可能与长期用药的患者 DA 受体数量级亲和力改变有关。锥体外系与中枢其他部位有广泛的纤维联系，这些联系涉及许多神经递质和神经肽。许多运动障碍性疾病的发生与神经递质和（或）神经肽含量变化有关。锥体外系的重要神经递质有：DA、Ach、GABA、5-HT、组胺和谷氨酸等。Ach 由新纹状体大神经元合成和释放，对纹状体神经元有兴奋作用。DA 为一抑制性递质，由黑质致密带大色素细胞合成，沿黑质-纹状体通路运输至尾状核，储存于黑质纤维轴突末梢的囊泡中，故 DA 在黑质和新纹状体中含量最高。过程：黑质致密部DA 能神经元(主要存在于黑质致密部)自血流中摄取左旋络氨酸（L-DOPA 前体），经细胞内TH（络氨酸羟化酶）作用形成 左旋多巴，再经 DDC（多巴脱羧魅）作用最终形成多巴胺，然后通过黑质-纹状体束的神经运输至壳核及尾状核等处发挥效应。最终被神经元中的单胺氧化酶（MAO）以及神经胶质细胞中的儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）代谢为高香草酸（HVA）。5-HT来自脑干中缝核，与组胺构成另一对相互平衡的递质系统。谷氨酸为一兴奋性递质，脱羧后生成具有抑制作用的 GABA，GABA 由新纹状体中小神经元合成，存在于黑质和纹状体。锥体外系的作用方式是一种反馈性运动作用模式，即锥体外系的功能核团按：皮质新纹状体苍白球、黑质丘脑皮质，构成功能性环路。该环路对运动起易化作用，黑质 DA 能神经元对这条环路其调控作用。PD 患者因纹状体 DA 含量下降，DA 和 Ach 平衡遭到破坏，使该环路对运动的易化作用减弱，引起运动减少。HD 患者因纹状体 GABA 缺乏，DA 相对增多，使环路对运动易化作用增强，从而引起运动过多。运动障碍性疾病的常见症状：运动障碍性疾病的主要临床症状可分为两大类：肌张力变化和异常不自主运动。肌张力变化可以是升高、降低，亦可是游走性升高和降低。状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线 不自主运动有震颤、舞蹈症、手足徐动症、投掷症、肌张力障碍和抽动等多种表现形式，大多具有清醒时出现，情绪紧张、激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失的特点。不少以运动症状为主的疾病，其病变部位及发病机制仍未阐明，如原发性扭转痉挛、抽动秽语综合征、原发性震颤（ET）、迟发性运动障碍、不宁腿综合征、僵人综合征等。1.运动徐缓或运动缺乏：指随意运动速度缓慢、缺乏或明显减少。典型者见于 PD，表现形式多种多样，一般的表现有肢体和躯干主动运动减少、动作缓慢、笨拙、始动困难、重复动作、易疲劳、执行程序性动作或同时执行多个动作困难、“冻僵”现象（freezing）等，较特殊的表现有面部表情运动缺乏而致的“面具脸”、眨眼减少、声音单调低沉、含糊不清、字愈写愈小（小写症）、行走时摆臂动作减少等。早期表现可能主要局限于远端肌肉（小写症、不能依次屈伸手指，系鞋带、扣纽扣等精细动作困难），逐渐可发展至所有肌肉。患者感到特别困难的是执行程序性动作及复杂精细动作。做快速重复性动作，如拇、示指对指时可发现运动速度和幅度进行性降低。在晚期可表现全面性随意运动减少、缓慢、甚至从座位上站起都非常困难。2.肌强直（rigidity）指肌张力增高，可累及所有肌肉，包括躯干肌群和肢体肌群，屈肌和伸肌。检查时表现为被动运动阻力升高，被动运动整个过程阻力始终保持一致，屈伸运动的阻力大小基本不受被动运动的速度和力量的影响。这一特点与肌痉挛明显不同，肌痉挛的特点是张力大小与被动运动速度大小有关，而且整个运动过程的阻力大小不一致，一般开始时阻力较大，一旦克服，阻力迅速减小，呈现所谓“折刀样”，另外，肌痉挛常伴有病理反射、肌力减退，这也有助于与肌强直区别开来。再者肌痉挛与肌强直安静时的 EMG 表现也不相同，前者为静息性，后者类似于一般紧张性收缩表现。肌强直既可以是平滑的“铅管样”，也可以为“齿轮样”，一般认为“齿轮样”是肌强直叠加静止性震颤所致，有时一侧肢体轻度强直不易发现，此时让患者主动运动对侧肢体，可使肌强直显现出来，此即所谓“增强现象”。肌强直常从一个肢体开始，可有一定程度的波动，因为它受情绪、精神紧张及药物的影响，肌强直常见于 PD，常与运动徐缓同时存在，虽然肌强直可能影响运动速度，但肌强直到底在 PD 患者运动功能损害中起多大作用仍然难以确定，某些强直症状非常突出的患者，其运动功能损害可以相对轻微，一般认为运动徐缓/运动缺乏在 PD 的运动功能障碍中起主要作用。强直、运动徐缓、震颤及姿势平衡障碍构成帕金森综合征，常见于原发性 PD，但也可由其他原因引起，在老年人见于使用 DA 受体阻断剂、PSP（进行性核上性麻痹）、多系统萎缩（MSA）等，在年轻人见于青少年起病的肌张力障碍/帕金森综合征、HD、Wilson 病等。3.震颤（tremor)：是各种运动疾病最常见的一种症状，是相互拮抗的肌群交替收缩或同步收缩产生的一种节律性不随意运动。身体各个部位，只要有功能相互拮抗的肌肉支配均可能发生震颤。震颤常见于上肢，但也可见于下肢、头、唇、舌、下颚、声带、躯干。震颤的幅度和频率不一，可粗大可细微，可快可慢。震颤可在静止时出现，也可在维持某种姿势或执行运动时出现，据此可将震颤分为静止性震颤（rest tremor)、姿势性震颤（postural tremor）、运动性或意向性震颤（kinetic or intentional tremor）。引发震颤的解剖学基础可以是中枢性的也可以是外周性的。生理性震颤：指身体某些部位肉眼难以察觉的机械性颤动，见于所有正常人，在精确活动时才可被感觉到。很多情况可使生理性震颤增强，如精神紧张、疲劳、运动、低血糖、甲亢、嗜铬细胞瘤、低温、戒酒、药物（丙戊酸钠、锂剂、三环类抗抑郁药等）。乙醇、2 受体阻断剂可减轻生理性震颤。原发性震颤（ET)：是指病因不明，以震颤为唯一临床症状的运动障碍性疾病，1/3 有家族史。典型的震颤表现形式为姿势性，有些患者可同时伴有运动性或静止性震颤，震颤频率一般为 4-12Hz，震颤可能只在某种特殊姿势时出现，稍微改变位置即可使震颤状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线幅度明显减小，起始时一般为非对称性，以手部受累最多见，多表现为手的屈伸或手指的外展内收。头面部受累比手部少见，头、下颚、舌、唇均可波及，多数与手部震颤同时存在，但也可单独出现，躯干和下肢很少受累。疲劳、情绪波动可使其加重，乙醇、受体阻滞剂可使其减轻。帕金森病震颤：频率为 3-5Hz的静止性震颤是 PD 最典型的震颤表现形式。常从一侧手部开始，由远端向近端发展，然后累及同侧下肢或对侧上肢，再累及两侧下肢，晚期可累及头面部。活动一侧肢体可使该侧肢体的震颤减轻，但可使对侧肢体震颤加重。下肢震颤在站立时消失，上肢震颤常在行走时加重。一天之中震颤可呈间歇性，程度有一定波动。精神紧张、焦虑、疲劳可使其加重，睡眠时消失。静止性震颤较少见于其他原因引起的帕金森综合征。有些 PD 患者可同时伴有运动性震颤，但早期突出的运动性震颤常提示其他疾病。意向性震颤或运动性震颤：在随意运动时出现，当肢体接近随意运动目标时震颤逐渐加重，意向性震颤常见于小脑及其联系纤维病变，主要累及四肢，也可累及躯干。意向性震颤的频率及幅度通常不规则，震颤频率常与受累部位惰性大小呈反比，震颤幅度大小不一，方向与肢体的运动方向垂直。指鼻试验、跟膝胫试验或让患者书写均可显示意向性震颤。“扑翼样”震颤：在上肢伸展后诱发，累及近端关节，表现为上肢鸟翅样上下扑动。改变上肢位置可影响震颤幅度，常见于 Wilson 病及肝性脑病。心因性震颤：指精神心理因素引起的震颤。其特点有发病突然、病程呈静止性、震颤形式复杂多变、震颤的频率及方向波动不定，受注意力影响，暗示或安慰剂治疗有效。4.舞蹈症：是一种快速、无目的、不规律、类似于舞蹈样动作的不自主运动。累及身体一侧时被称作偏身舞蹈症。表现形式复杂多样，如张口、撅嘴、伸舌、扮鬼脸、耸肩、头前屈后仰、手足舞蹈等，情绪激动时加重，睡眠时消失。语言、书写功能常受影响。舞蹈动作没有目的性，但患者常把其混入主动的有意义动作中加以掩盖。多种原因均可引起舞蹈病，如 HD、小舞蹈病、脑血管病、代谢性疾病（甲亢、低血糖、低钠血症等）、系统性红斑狼疮、肝性脑病、药物（神经安定剂、抗 PD 药物、抗癫痫药物等）、中毒（CO、有机磷等）、感染、肿瘤等。由药物引起的舞蹈样动作中有一种较特殊的类型，其特点是有节律的刻板运动。见于长期（3 个月以上）使用抗精神病药物引起的迟发性运动障碍（TD），典型表现为口面部不自主的、有节律的刻板运动或舞蹈样运动，如撅嘴、伸舌、做鬼脸等，颈部、躯干、肢体末端也受累。该症除表现为刻板/舞蹈样运动外，还可表现为肌张力障碍和静坐不能，即迟发性肌张力障碍和迟发性静坐不宁。5.投掷症：是一种急速、粗大、无目的的投掷样（上肢）或跳跃样（下肢）不自主运动。受累部位以躯干和肢体近端为主。常累及身体一侧，被称作偏身投掷症。若双侧躯体受累，则称为双侧投掷症。投掷症常与舞蹈症共存，有人认为投掷症是舞蹈症的严重型表现，两者可能有相似的病理解剖与病理生理基础，不少投掷症缓解后转为舞蹈症。投掷症病变部位一般认为在底丘脑核，病因常为脑血管病、颅内肿瘤、颅内感染、外伤、变性或代谢性疾病等。6.肌张力障碍：是一种以持续肌收缩引起扭转、重复动作或姿势异常为特征的异常不自主运动，通常在慢相运动之上叠加有快相运动。肌张力障碍可分为原发性和继发性，两者均可以家族性或散发性的形式出现。原发性扭转痉挛一般开始时在特定运动动作时出现，常表现为行走时足部肌张力障碍，随着病情的发展，受累肢体作其他运动动作时也可出现，并逐渐波及到其他部位，最终发展为静止性肌张力障碍。因此任何静止性肌张力障碍均可能是运动性肌张力障碍较严重的表现形式。肌张力障碍性运动动作通常缓慢而有节律，但也可叫迅速，类似肌阵挛，易被误诊为肌阵挛，EMG 有助于鉴别，肌阵挛性状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线肌张力障碍常有典型的长时程发放，而肌阵挛则为短时程发放。肌张力障碍常因紧张、疲劳、情绪波动而加重，休息及睡眠可使其缓解。一个有趣的现象是感觉刺激（如触觉、本体觉）可使其减轻，如将手放在下颌或面部可使痉挛性斜颈缓解，触摸眼周皮肤可使眼睑痉挛减轻，这一现象是肌张力障碍特有的，对诊断有一定帮助。状有静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常四主征等运动性症状以及精神症状认知功能障碍睡眠障碍自主神经功能 征其中有明确病者称为继发性如感染药物多巴胺受体阻滞剂等毒物一氧化碳血管性多发性脑梗死和头部外伤等素所致 病和发病机制至今不明目前认为环境素和遗传易感性相互作用可能是大多数发病的主要原患者黑质能神经元变性与线
