鼻饲操作流程及评分标准.doc

鼻饲操作流程及评分标准鼻饲技术操作流程（一）、工作目标 遵医嘱为不能经口进食患者灌入流质液体，确保患者摄入足够营养、水分和药品。（二）、用物准备 治疗车、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、治疗本、治疗盘内放治疗碗（盛温开水38。C40。C）、无菌换药小份、50ml注射器、胃管、鼻贴、纱布、治疗巾、标识贴、手套、营养液、听诊器、弯盘、夹子、压舌板、手电筒、棉签、洗手液（三）、操作流程操作流程关键点与说明插管2查对 携用物至患者床旁，查对姓名、床号3自我介绍 通知操作目标、配合方法l 认真查对、确认患者， l 以取得患者配合4评定 病情、意识状态、合作程度，鼻腔是否通畅，有没有消化道狭窄或食道静脉曲张，插胃管经历消化、吸收、排泄功效和进食需求。l 依照评定结果选择适宜胃管和鼻饲时机4、摆体位 取坐位或半坐位；无法坐起者取右侧卧;昏迷患者取平卧位，头向后仰l 坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入l 依照解剖原理，右侧卧位利于胃管插入l 头向后仰可防止胃管误入气管5、保护床单位 将治疗巾围于患者颌下，弯盘放置便于取用处6、鼻腔准备 用棉签清洁通顺侧鼻腔l 鼻腔通畅，便于插管7、开包打开换药小份将鼻饲胃管、空针置于换药小份内l 遵照无菌标准8、戴手套l 遵照标准预防标准9、测量胃管 测量胃管插入长度10、润滑胃管 润滑胃管前端l 自发际至剑突距离，通常成人插入45-55cml 可降低插入时摩擦阻力11、插入胃管 自鼻孔轻轻插入10-15cm，嘱清醒患者做吞咽，继续插入至预定长度；插入昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，迟缓插入胃管至预定长度l 插管时动作轻柔，以免造成损伤l 吞咽动作可帮助胃管快速进入食管l 下颌靠近胸骨柄可增大咽喉弧度，便于胃管顺利经过会厌部l 插入不畅时，检验口腔内有没有胃管盘曲l 用注射器抽吸，抽出胃液l 注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声l 将胃管末端放入盛水碗中，无气体溢出12、确认 确认胃管是否在胃内13、固定 确定胃管在胃内后，用鼻贴固定于鼻尖l 预防胃管移动或滑出14、灌注营养液 连接注射器于胃管末端，抽胃液注入温开水（20ml）营养液温开水（20ml）l 每次灌入营养液前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅，灌食时用手腕内侧试温15、处理胃管末端 盖上胃管前段小帽，或用纱布包好胃管末端，反折、夹紧、固定，放入患者上衣口袋贴胃管标识，置入长度、日期l 预防食管反流l 预防胃管脱落l 便于识别是否在胃内，便于交接班及观察16、安置患者 嘱患者维持原卧位20-30min 帮助患者清洁鼻腔、口腔，整理床单位l 有利于预防呕吐l 提升舒适感17、整理用物 洗净鼻饲用注射器，放于治疗盘内备用l 鼻饲用物每次用后清洗，天天更换消毒18、统计 脱手套、洗手、统计l 统计鼻饲时间，鼻饲物种类、量、患者反应等拔管1、拔管前准备 戴手套，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定胶布2、拔出胃管 用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，到咽喉处快速拔出3、安置患者 清洁患者鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，帮助患者漱口，采取舒适卧位 整理床单位4、整理用物5、统计 脱手套、洗手、统计（四）、结果标准1、 患者/家眷能够知晓护士通知事项，对服务满意。2、 护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3、 确保胃管于胃内，固定稳妥。(五） 、注意事项1、 遵照查对制度、标准预防、消毒隔离标准2、 插管过程中如发觉激烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立刻拔出，休息片刻后重插，插入适当深度并检验胃管是否在胃内。3、 鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检验胃管是否在胃内及有没有胃潴留，胃内容物超出150毫升时。应该通知医师减量或者暂停鼻饲。4、 迟缓灌注鼻饲液，温度38。C40。C。鼻饲混合流食，应该间接加温，以免蛋白凝固。5、 鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。6、 对长久鼻饲患者，应该定时更换胃管。鼻饲技术考评评分标准病区 姓名 得分项 目技术操作要求评分等级得分ABCD操作前准备15备齐用物检验并备齐用物，放置有序2100查对评定用物齐全，查对、确认患者3210自我介绍自我介绍，通知操作目标，配合方法准确，自然3210评定评定内容齐全：病情，意识状态，合作程度、鼻腔通畅，消化道情况，插管经验。5432选择胃管适宜2100操作过程操作过程插胃管33携操作用物至床旁操作用物齐全210.50摆体位体位适宜、舒适2100保护床单位铺治疗巾、弯盘适宜2100鼻腔准备鼻腔清洁、通畅2100开包打开换药小份，鼻饲胃管、空针无污染，放置合理2110.5戴手套戴手套方法正确3210测量胃管润滑、测量胃管方法正确5321插入胃管插管方法正确，深度适宜（清醒者、昏迷者）5321正确处理插管中出现情况（恶心、咳嗽）4321确认判断胃管位置方法正确4321固定胃管固定牢靠、美观2100鼻饲28灌注营养液灌注步骤正确，速度适宜（先抽吸，再注水、营养液）4321灌入量、温度适宜3210操作中注意观察患者反应4320处理胃管末端正确处理管端，放置稳妥4321胃管标识齐全：置入长度，日期4320安置患者原卧位，清洁鼻腔、口腔2100整理床单位2100整理用物用物处理正确，洗净注射器，放置合理，垃圾分类正确3210统计脱手套正确，洗手、统计（鼻饲时间、鼻饲物种类、量，患者反应）2100拔管5拔管前准备戴手套方法正确，弯盘放置适宜，夹紧胃管末端，揭鼻贴方法正确3210拔出胃管拔出胃管方法正确，纱布包裹；指导患者方法正确，深呼吸，呼气时拔管，咽喉处快速拔出2100操作后11安置患者清洁鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，漱口，舒适卧位4321整理床单位1000整理用物用物处理正确，放置合理，垃圾分类正确210.50统计脱手套、洗手正确，统计项目齐全：拔管时间、患者反应4321结果标准8患者/家眷能知晓护士通知事项3210护士操作过程规范、准确，动作轻巧，患者配合2100胃管于胃内，固定稳妥1000灌食无不良反应1000胃肠减压有效1000主考老师 考评日期