医疗事故鉴定委托书3篇(医疗事故技术鉴定委托书).docx

医疗事故鉴定委托书3篇(医疗事故技术鉴定委托书)医疗事故鉴定委托书1 1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份); 2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本; 3、 门诊、住院病历及报告单及复印件; 4、 鉴定费4000元; 5、 患者方联系电话 本人作为_公司法定代表人，在此授权_先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜： 医疗事故鉴定委托书 申请鉴定人 患 者 情 况 姓 名 性别 年 龄 病案号 乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。 单 位 联系电话 住 址 身份证号 记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。 邮 编 就诊科别 患 者 代理人 (一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东; 姓 名 与患者关系 联系电话 单 位 证 件 号 医疗机构情况 名 称 法人代表 电 话 机构代码 地 址 邮 编 医疗机构 代理人 姓 名 与机构关系 联系电话 单 位 证 件 号 甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。 就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患 纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医 疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。 患方签字： 医疗机构：（盖章） 医方签字： 年 月 日 年 月 日 医疗事故鉴定委托书2 申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。 被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。 法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 XXXXX县(区)卫生局 申请人：XXXX XXXX年XX月XX日 附：证据材料XXXXXX 医疗事故鉴定委托书3 编号：xxxx 医疗机构名称：xxx 法定代表人：xxx 医疗机构地址：xxx 邮政编码：xxxx 机构代码：xxxx 鉴定申请： 代理人姓名：xxx 与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx 性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx 年龄：xxx通讯地址：xxx 患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx 委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx 医疗机构：xxx(公章) 代理人签名：xxx 日期：x年x月x日 5