危机管理案例.pdf

现实点击：1972 年，美国西弗吉尼亚州，野牛水坝溃决案 背景 美国的煤矿业历史悠久，对地方和州政府的财政税收有着重要的影响，比如西弗吉尼亚州。因此，“矿业公司园区”拔地而起，一些煤矿公司在此运营。事故 1972年 2 月 26 日夜，充满废物矿渣的水坝破裂，矿渣、污水湍湍涌流，淹没了大量当地矿工的房子(确切地说是一座小镇)。反应 大部分救援工作是由受害者和旁观者完成的，难能可贵的是大家一直都保持着积极主动心态。幸存者被疏散到临时的难民中心，许多家庭因此四分五裂，增加了调查死者和幸存者的难度。统计 在这起事件中，约有 125 人死亡，600 人受伤。654 多名受害者起诉了野牛矿业公司，要求赔偿损失。胜诉者的获赔额是每人 7500 美元一 10000 美元。评述 本案可能是第一起对受害者和当事人的精神创伤进行心理评估和赔偿的重大案件。辩方野牛公司试图掩盖事实真相，将事件的恶劣后果降至最小，企图躲避法律责任和诉讼。本案已结(受害者获赔精神损失费超过 6000000 美元)。法庭调查了这 654 名原告，确定 90的当事人出现明显的心理疾病症状，如失眠、情绪低沉易怒、对风和水有恐惧感、与人谈及此次灾难高度紧张、对工作失去兴趣等。有些幸存者表现出精神无法集中、记忆力下退(经常忘记名字、地址，或做过的事转眼就不记得了)以及侥幸生存的内疚感。另一方面，事发后行为不良、偷窃、离婚以及婚姻问题明显增加，对社会 造成了不安和困扰。美国精神病学杂志一直关注着灾难事件的整个后果，对调查的受害人的数量和伤害程度作出了报告 (1976年 4 月)。与此相关的调查表明，许多幸存者心存无明业火，在他们无力阻止这种人为事故的发生和在遭受不幸时，而孤苦无援。他们的愤怒主要有两个原因：1如果不是幸存者行事不一，纵容事态继续，灾难本来是可以避免的：2灾难事件结束了很长时间，情况和他们的生活仍处于混乱状态。无论是严重灾难还是突发事故(交通事故、建筑火灾)，甚至是没有实际损失的危机情况，也会让幸存者内疚难奈。管理视角 本案例让我们去思考三个重要问题。第一，公司管理者对赔偿金持异议态度，根本原因有二法律责任和企业费用。赔偿意味着承担责任，因此，组织中的法律顾问尽可能拒绝早期(并且经常是合理、数额较小)的赔付要求。用更通俗的话而言，管理者和主管考虑到企业费用而对赔偿要求采取抵制态度，可能还有失职的担忧。案件越拖越久，费用会越高(只要是在审理过程中，还要有律师费)，判决的赔付数目更大，而且造成组织的负面形象(如漠不关心公众利益、冷淡甚至触犯法律)。即使是那些泱泱大国、大型的公共机构或者“巨无霸”的跨国公司，都不会不考虑组织的负面形象带来的直接损失一虽然我们并不确切知道长期负面形象的后果。第二，任何创伤都不会立即平复，内疚和愤激是幸存者对危机伤亡事件自然的反应。精神或生理创伤的恢复时间因人而异，对于成人来说需要用数日或数年的时间才忘却痛苦，走出阴影。而对于某些人，他们历经风霜，世界观和自我感觉都改变了许多，过去的创伤在他们心底刻下烙印，会是他们心中永远的痛。第三，工人一旦在工作环境中受过强烈刺激或创伤，就很难在这种工作场合下继续做出像原来那样的绩效。许多危机事后就有诸多的人员流失，其原因可能有四个方面：危机事后，激励殆失：精疲力竭；对于组织环境心存恐惧；对危机中及事后之待遇不满。企业不可能就每一员工上述每种情况都加以调查，但管理者和执行官需要更加关注危机对员工的身心影响。现实点击：苏城(SiOUXCTICY)背景 美国联合航空公司 DCl0机 UA232飞机在丹佛市、芝加哥和费城之间飞行。1989 年 7 月 19 日，UA232飞机在 37 000 英尺高度(约 11 300 米)飞行，机组人员包括机长艾尔弗雷德海恩斯(Alfred Haynes)，大副威廉雷科兹(WilliamRecords)和二副达德利德沃夏克(Dudley Dvorak)。此前 3 个月，这三人合作过 6 次，下午 3 时(美国中部时间)，自动飞行按钮开着，一切记录正常，航行时速为 270 哩(约 299 英里小时或 539 公里小时)。事故 当飞机转航去芝加哥时，一声巨大的爆炸声从机尾发出，整个飞机颤抖了一下，机组、乘务员出于本能提醒乘客系好安全带，这时机舱人员发现了 2号发动机(安置在DCl0的尾部)出了故障。机长要求立即运作发动机失灵程序。与此同时，飞机工程师发现飞机上三个独立的控制系统中测量气压和液压的计量仪全部失灵。飞机继续右倾，调整自动飞行器也无济于事。记录表明此时自动飞行器接触不好，飞机已不受其控制。反应 机长马上进行险情控制，发现毫无用处，也不能将 1 号发动机调到使飞机平稳的位置。他命令将紧急气压泵打开给液压系统加压，然而也无济于事。下午 3 时 20 分，飞机继续下落并开始轻微摇晃。乘务员将情况报告给空管局并要求在附近机场紧急降落。他们也向美联航发出救援信息。飞机转向得梅因(Des Moines)市时失去控制，转向西北方向，即苏城机场而去。机长通过广播告诉乘客 2 号发动机已停用，可能会晚点到达芝加哥。他命令乘务员到驾驶舱，机长室和乘客准备进行紧急着陆。控制飞机惟一办法是减少流向两个发动机的油量。下午 3 时 27 分，机组将其险情详细报告给美联航在圣佛朗西斯科(SanFrancisco)的维修站，一个已退休的DCl0 机长正好在这架飞机上，并加入抢险。他应安排去机尾目测情况如何。目测的结果为控制表盘已无动静，储氧装置已被撞掉，舱内的副翼稍有倒置。已退休的机长要求帮助，机长让他去操作那两个发动机 的节油情况以控制好飞机。这就便其余 3 人能监控飞机飞行，与地面控制系统和导航工程师联系，并寻求解决问题的办法。老机长跪在地板上试着将有些倾斜和卷曲的地方弄平，但怎么也不能将之稳定到所希望的程度。机长与苏城机场联系并报告情况，由于老机长一直未能合理控制险情，机长决定让飞机尽快着陆。因此，他命令垂直短距离起落飞机，飞机经历了两次垂直下降后向北冲去，机长指挥二副添加燃料，又要求飞行员尽力将飞行方向改变 10 度左右。记录显示，这种降落速度达到约 200 哩小时(即 220英里小时或刚好超过 350 公里小时)。下午 3 时 40 分，美联航修中心与机组联系上，并告知机组人员 5 分钟内将收到来自航线指挥工作部的有关解决建议。机长又让乘务组长检查机舱是否安全，乘客是否准备好紧急降落。他告知乘务组长由于飞机失控不可能准确降落，广播中传来的警告声预示着陆即将来临。因为液压不够导致系统不能被正常操作，机组只能使用备用系统来降低飞机着陆装置。当时控制状态要求他们加大力度左转，机长听命，同时宣布“不管怎样，让我们离开城市”。飞行员此时凭节油调整的办法，但很难维持左转。机长遂决定采用直接的方法来做。这些都是经过苏城临时控制组允许的。机长指示在广播中告诉乘客还有约 4 分钟，飞机即将着陆。下午约 3 时 55 分，机长报告飞机已经向右作了一个几乎是 360 度的大转弯，他们向右转去。考虑到这个角度的方向，机长决定在第 22 跑道上降落而非 31 号跑道，而所有的抢救车辆均安排在 31 号跑道，这就需要立刻对之重新安排。在距 22 号跑道约 5 英里处，广播提醒乘客和机组人员振作起来。约 16秒后地面附近的警报拉响，14 秒后飞机距跑道约 100 英尺(30 米)，这时机长命令将节油门关掉。飞行员警告这会导致飞机转向并下落。飞机最后晃向左方，机鼻向前方冲下去，然后飞机右舷迅速下落。虽然飞行员作出正确反应，右翼还是撞向地面，飞机分裂成五部分，机尾和后部滑出 22 号跑道一段距离，机身和机头转向右方，斜穿向 17 号跑道，深深地转进距跑道 50 米远处一个 2米高的玉米堆中。有些部分滑出 1 公里之远。已严重损坏的机鼻部分在 22 号和 17 号跑道交叉处停下来。反应 一架直升机出现在空中，一批机场、军中和当地急救单位的人员也来了。一旦飞机失事，散落并失火，反应人员就可断定无生还者。抢救人员迅速到现场，继而又到玉米田去，那边出现了几个迷失了方向的幸存者。幸存者都是坐在较紧固的中部之前、第 9 排之后的位置上。死者分布在第 1 至 5 排和第 31 至 38 排，尸体撒落在该部分经过的跑道上。约 35 人重伤，部分人由于坐在机翼与机身结合处被卡在机中烟熏致死。防火最高指挥官首先查了尾部，然后命令所有消防队集中于玉米地一带，将残骸顺着排开在 22 号跑道边上，一直排到救护车和医疗急救。第一灭火队到玉米地在幸存者较集中的中心部分后撒了一厚层泡沫。3 分钟后，换了第二灭火队布置了一个灭火管，来灭掉由右机翼残骸引起的大火。第二灭火队的水和泡沫用完后，第三灭火队(水坦克)试图与前两个救火队联合起来，但机器故障导致水源供应不足。等到当地救火队来时，火势已增大，并导致约 35个伤者被烟熏死。统计 飞机上有 285 名乘客(包括 4 个抱在父母怀中的婴儿)和 11 名机组人员。其中，111 人死亡(110 名乘客，1 名乘务员)，4 个飞行员全部生还。在生还者中，47 人重伤，125 人轻伤，13 人完好无损。评述 这个例子清楚地说明了各部分应急管理任务，可以从危机肇端开始(此时任务是努力控制并解决引发危机的起因，降低危机爆发的可能性)，而不是只起始于危机造成影响之时(此时的任务是直接指向冲击所致的损失)。在机组人员、空管部门、苏城临时指挥处最初处理危机肇端之时，另一部分管理者(机场、军队和当地抢救部门)就在准备着处理危机的严重结果。四个坐在父母腿上的婴儿在机组人员的指挥下被放到地板上。一个被保护很好，伤势轻微，其余 3 个被震出原位，有一个被其母亲一把抓住，没有受伤。一个被困在其上部的行李箱中，被一名听见其哭声又返回残骸的乘客找到。还有一个死于窒息，人们呼吁对婴儿加强保护措施。乘务人员指出这需要让家庭支付额外的婴儿座位费，这会让部分低收入家庭不去乘 坐飞机(航空公司会损失收入和利润)，而去乘坐汽车(但频繁的车祸让婴儿更易出事)。3个月后，在事故发生地点的附近找到了发动机的关键部件。详细研究发现是由于发动机扇形圆盘上的金属出现了一个未被察觉的问题，才导致了爆炸性的事故，这一爆炸严重损害了三个各自独立的液压系统，继而使飞机失控，尽管这个扇形圆盘已安全飞行了 17 年。飞行员试图动用 DCl0 机 UA232飞机的飞行模拟器，但失败了。可是飞机降落在机场时有过半数的人得救，这表明机组人员通过有效地合作解决了部分问题，完成了一定任务。无疑，机组人相互了解，并在近期 3 个月中合作过 6 次的经历让他们更加能够戮力同心，众志成城。他们的协作及对队长的认可，使 CRM 或 TRM 明效大验。他们保持相对镇静的能力，集中注意力争取控制住飞机，不遗余力地解决危情，又力争在苏城着陆，这种团体合作精神表明了这种训练法的优势。管理视角 危机缩减是防微杜渐的工作。这些防范包括通过质量控制、改进管理、加强培训、提供更好的支持(从警报装备到备用工作程序全过程)。反应包括危机事前和事后的各方面，如环境、结构、系统和人，要有更好的、更安全的设计、结构、系统和管理方式，这需要注意以下几方面：危险初发之时；危机冲击；对危机冲击的应急管理。这些不但有利于缩减危机冲击的损毁程度和增强对危机反应的管理，还有利于降低再次面临危险或风险的概率。DCl0机 UA232飞机失事后，反应的绩效阐明了危机管理过程是如何运作的，其结果如何。设计者重新设计了一个更安全的机尾结构来保护飞行系统的运转，并在类似的情况下使气液损耗最小化。这意味着即使有一个液压系统破裂，飞机控制面板至少还有一半能起作用。当然更积极的办法是将重点放在培训更好的机组人员上。调查者还指出如果是次品或没有经过精密制做，扇型圆盘也可能会出故障，有些自动监察方法(如超音波、荧光透视器)能够促进检查质量。调查者还建议，在抢救部分的训练内容中，既要包括对：人的抢救，还要包括对机器失灵情况的救险，同时也建议对农田离机场如此之近的状况进行再考虑。现实点击：1991 年，美国堪萨斯州安道尔龙卷风 背景 在美国每年都要发生一些龙卷风，造成财产损失、人员伤亡。龙卷风很难预测，因此，经常出现错误的预警。全世界都会发生龙卷风，约有 30的龙卷风发生在美国中部从大湖区至墨西哥海湾之间的一段地区。堪萨斯州的安道尔是一个有 4 000 居民的位于龙卷风威胁地带的小镇。事故 1991年 4 月 26 日，星期五，预警龙卷风将袭击包括安道尔在内的部分地区，下午 6 时，预警发出。下午 6 时 39 分，一阵龙卷风袭击安道尔小镇，金家公园受灾尤其严重。袭击到来之前，因为预警系统坏了，自动预警没能提供预警声。于是一辆警车进入城镇鸣警笛作紧急的警告。一些人在工作，另一些人在吃饭或外出购物，大约 200 至 300 名公园里的人注意到预警，并撤离到镇中心的一个地下避难室。反应 龙卷风袭击后，反应人员来了。寻找、抢救活动中，转移了一些残留物，尤其是路障和通往公园通道的障碍，并帮助惊恐万状的居民和路人处理掉死者和伤者。在金家公园附近一个小商场的空贮藏室里，马上组成了个紧急抢救中心。由于没有急救计划，只好临渴掘井，市长担任了实际上的指挥官，其他当地警察组成一个研究方案组，各社团、教堂和自愿者组织陆续到达来帮助清理灾区。这样，当地全部的设备设施短时间内全部用上了。当地法律机关的五名成员在紧急抢救中心保证提供安全。在停车点搭了一个红十字道，并有一辆宣传车就停在仓库前。在金家公园，保卫人员保证了安全，他们的任务是防盗，并管制好交通。旁观者越来越多，紧急救护人员意识到他们工作受到干扰，居民回家的路也有了障碍。因此，36 小时内，一套安全组织系统在紧急抢救中心设立。紧急抢救中心必须决定何时开始将残物全部转移，各单位和社团组织如不马上被指派任务，他们将离开。另一方面，一些幸存者需要更多的时间夺回个人财产和珍贵物品。进一步，还有一些财产受损又不在现场的人还会出现，并希望宽限一些时间让他们恢复个人财产。一些当地电台、报纸的报道都批评最初的立即清理现场的决定，这又促使该委员会再次仔细 考虑方案。他们决定延迟清理计划，以让居民有时间寻回自己的财物。统计 死者：13 人：伤员：175 人；约 840 名居民丧失其家园(共有 4047 名居民)。评述 在这个例子中有四点值得注意：系统附近的人对预警系统的反应；反应的管理组织的形成；旁观者造成的问题；危情中媒体报道和关注带来的效果。对预警的反应 主要预警系统的失灵(本地防卫警器)，可能是由于为节约成本而用二手货造成的。很多人声称未听收音机或看电视。使用预警系统的一个显着缺点是人们对该信息的熟悉而导致容易忽视它。用警车上的警笛或用本地防卫警笛说明该系统品种不足以说明所要预警威胁的种类和性质，只有部分人(包括约半数的金家公园的人)撤离或寻找避难所。镇政府官员声称最后作龙卷风的预警的警车鸣笛声是公共服务中一项有特定含义的标准的程序。一些居民表示警车的声音只表示他们在追踪某罪犯或赶往犯罪现场。预警要简单、明确，清晰，应有所改进，如在巡逻车上装个公众通知系统来明确告诉龙卷风即将到达。反应管理 为应付灾难，该镇要求有一个新组织。这个新组织是应周围环境的要求而产生的(这个组织间歇性的存在)。这是一个积极反应的措施，在建立组织时对人员安排和制定工作先后的程序要耗费大量的时间和人力。在处理对生命、财产的威胁时，时间是关键。在这种组织结构中，安排是有弹性的。时间的浪费、人员安排不当，由此引起的误解，会导致非最优管理。这种情况同样使组织在旁观者和媒体工作者眼中的形象受损，也招来媒体发言人和批评者及旁人的批评。金家公园中各种反应的人数给我们提供了一个洞察危机管理计划的机会，在约 1 000 名居民中，200-300人采取了恰当的措施(在地下避难)，约500 人不在现场。在无反应的人中(大多数人都属于 188 个受害人)，一些人试图抢救财物，找重要的东西或跑出去感觉外面是否比屋内危险。其他人不知做什么，没听见预警或忽略了。注意一下无反应者与反应者或不在危机现场的人的比例200：800，或 1：4。这又强调了这一点：有 15 的人会采取与预警提示的行动相反的表现。危机计划要考虑如何努力控制好危情时不在现场的人的影响，这些影响有：不明确谁失踪了(确信被困、伤或死)；一旦他们返回，应送回家或单位。不能识别不在现场的人会严重阻碍反应工作和给事后的澄清工作带来麻烦，如同安道尔事故中所显现的。而且，返回灾区的人都想进去找回自己的贵重财物等，如不让其进入会增加对失窃的担忧和对安全的恐慌。如果没有考虑让不在现场或危情中被转移的人进入的程序，气馁思想和批评意见将会分散管理者反应危情的注意力。限制受害者进入会引起愤怒、不满甚至是骚动，同样会遭到媒体的批评，有时也会遭到上诉。计划要考虑到处理好不在现场者的要求和改善进入难易程度，这能够提高反应者的威望。在北瑞吉(Northridge)地震中，抢救者被准许受灾者从废墟中寻找贵重的财物，对此这些受灾者感激不尽，这种做法也让受灾者和其他社区成员对反应管理更有信心和加倍的信任。旁观者 在大多数见得到的危机中(尤其是大事故和自然灾害)，管理人力的计划应考虑到：同时联合的提供帮助的人员；观看者。两组人都能挡住管理者的视线和在关键路口引起交通堵塞。管理者要考虑如何应付观看者，尤其是在社区公众险情中组织管理者要考虑如何安置那些撤离的人或危情过后暂且无事可干的人。很多撤离计划都疏于考虑撤离人员的安置工作。当危机及其冲击真的来临时，很多情况下，组织都要考虑撤离多余的人。比如：提供一个联系电话，以帮助他们查到需要他们做什么。传媒 在这次事件中媒体覆盖面让我们很好的了解了媒体记者在危机中的视角。最初，视角集中在损害的范围、伤亡数和幸存者的经历，然后是叙述反应部门工作。告知直接受害人需要哪些帮助。两个当地记者注意任务分派，把视线转到警告和反应的不足和恢复部门对迅速收拾残局表现出的冷漠态度上来。管理者出示一盘由本区的官员无意中拍到的预警的录像带给媒体，反驳对官方缺乏警告的报导。有一部分录像内容是警报汽车迅速从一名带狗妇女的身旁擦过，汽车不停下来让该妇女寻找避难所，由此而招来批评。然而，如果汽车经过每个人都停下来警告，预警的范围就会大大减小。这些指责分散了一些管理者的精力，他们本已全力投入，夜以继日，尽了最大的能力，他们认为自己应得到紧急抢救中心的表扬而非批评。他们指出应该教育人们，警车会鸣笛告诉龙卷风将要到来，人们也应该能够作出正确的反应。然而，镇上的居民反应也截然不同。他们反问，难道警车鸣声不是通常用来抓罪犯的吗?总的说来，媒体的作用是积极的。费希尔和哈尔 1994 年报告说 12132的电台和 10151 的报纸起负作用，当地抢救部门中对他们认为的不公平报道感到愤怒。那些参与镇政府运转和应对龙卷风的人们自认为在危难中表现得很积极、出色。他们只花了 20精力来控制媒体损坏程度。因为安道尔没有危机管理计划，所以没有已定的或专门负责人来履行如下职责：整理信息；应外界要求提供信息：对付媒体的要求和需要。没有充分的计划和实效的执行是产生问题的原因。管理者和主管要设计或采用一种有弹性的危机管理结构，其中要包括管理方式中的各个职责。媒体的天然的兴趣是想获得有吸引力的故事，这对反应和恢复人员很容易产生一种压力，反应和恢复人员也会有一种受围攻感。有关人员应受到相关培训，如如何对付媒体的询问或出席记者招待会等。他们应该懂得记者们的动机和目的，由此而知道如何面对媒体记者。现实点击：反应异常的信号1996 年，美国费城 PNC 银行 背景 PNC银行是美国第十大公司制银行，总部在匹兹堡(宾夕法尼亚州)，在美国十一个州和海外都有分公司。这家银行有一支经验丰富的紧急救护队伍，分总办、设备、安全、人力资源、公关和风险管理几个部门。在费城，PNC的地区总部设在一个 45 层楼的大楼上。事故 1996年 6 月 10 日上午，一个安全员打电话说在前台出纳的地方有烟。值班安全部经理此时进退两难。因为报告时，没有火警声，而预警人员又无法联系上，安全部经理立即给防火部门报警，并决定通知银行安全事务组进入临阵状态。反应 上午 8 时 35 分，紧急反应组进入警戒状态。到上午 8 时 45 分仍没有确切的火灾预警。一处指挥中心(通讯联络)也在积极备战。消防队被派到出事点(5 分钟距离)。不一会儿，火灾就能见到了。消防员迅速扑灭火源，损失不算惨重。现场事故管理人员估计要请专业的恢复团队来。在任何救援人员、供给人员和银行职员进入前，人们首先对房屋安全和环境安全作了测试(与工程师和安全健康专家联系)，包括可能受损的电器装备(与定点的电器修理者联系)。因为 PNC反应迅速，并且在综合训练中建立信心，并与当地反应部门取得了相互的信任，PNC很快获得援助，并在两小时内控制了局势。这个急救队伍的全部人员都来到现场，并联系了保险公司和各个设施队进行恢复工作。该队已建立了一个安全的环境，并筹划了一个向外部公布新闻的记者招待会。估计损失是，一层(银行部分)全部损失，楼上有烟熏损失，并且设备、家俱、固定资产、记录文件和现金也都分别遭到烟、水和热的破坏。到当天快结束时，命令指挥中心已在 16 层建立，评估损失时间表和恢复程序也已列好。抢救和恢复工作已经开始。给顾客指定了另外的营业点，并在现场额外增加了安全措施。安全质量检测的结果令人满意，并准备关闭该营业点，开始恢复工作。活期账户和已恢复的保险箱被安置到附近的营业点，并准备开通一条顾客免费咨询热线。电器和计算机设备已抢救出 来，准备恢复，水也被彻底清除，保险赔偿已经到位，恢复工作的计划得到实施。有 50 多名抢救人员在现场转移残迹。第二天结束时(6 月 11 日)，所有火灾残迹已被转移，烟水的损害物被彻底清除，损坏的文件也由专业负责人复原。公司业务统一程序组到来，所有队员已完成任务，于是主管部门决定在完整的设备恢复项目中执行复原程序。那么是什么导致火灾，且报警器未报警呢?原因很简单。一个小塑料电扇用完后未关就放在了一个出纳箱中，这个电扇过热而引起火灾。报警器不响是因为新来的工程经理将之关掉，以方便在楼上进行修理工作，他只是忘了再将之打开了。统计 反应和恢复工作持续不到 48 小时就正式完成，并开始恢复大楼的营运工作。评述 顺利进行危机管理的关键因素在这个事件中明确地表现出来。这个关键是迅速、准确地与危机有关的部门联系(包括传媒和公众)。反应迅速，这就能减少危机的冲击，缩短恢复时间。发动各个组织，与利益攸关者联系，能使反应时间缩短，也能节约决策的时间，随之恢复时间也同样能缩短。这个事故的危险程度介于当地一个小火灾和大楼全毁之间。危机计划和预备要与具体灾情的规模和所需任务相关。在一个银行最高领导者的办公室中发生了一个故障，一根管道漏水损坏了一些关键数据，原来有一个准备很好的撤离计划：即撤离城市另一边的一个较远地方(按原定经营连续性计划)，但此时有人指出本楼中附近一个空房不在威胁范围内。危机管 理此时就要决定选择哪个方案和进行何种程序的管理以能迅速控制和解决不同程度的危情。现实点击：1984 年，前苏联，切尔诺贝利核反应堆熔毁 背景 切尔诺贝利是前苏联各地运转的 16 个核电站之一，在指令完工并发电的压力下电站建设始于 1961 年。第一个反应堆于 1977 年 9 月运转发电，发电量为 1 千兆瓦，每年可节省三百多万吨煤。第四发电组反应堆于 1984 年 3 月投产，然后开始第五、第六组的建设。建设电站的过程缺乏质量监测，在早期开放性(glasnost)时代的影响下，一篇文章叙述了相关压力和问题，包括不合格的超标水泥(几乎占预订量的20)，劣质的封蜡和无组织的劳动力规范。操作受到扫描监测仪的控制，并且得到每五分钟就对反应堆状况检测一次的计算机的评估。计算机控制的生产图象复制台距操作人员 50 米。1986年 4 月，第四组反应堆按计划关闭，工人进行例行检修和维护。管理人员借此机会可进行一系列测试。这些测试包括发电机变化的影响和发电机是否能有足够的能量在 40 到 50 秒内为给系统供电的备用发动机泵入水冷剂，以保冷却剂能正常循环。事故 4月 24 号，4 号反应堆的操作员减小输出电量，关闭了反应堆，包括备用冷却系统。早 8 时开始换班。反应堆凌晨 1 时还有一半动力。2 时对其中一台发电机进行测试。备用系统未能启动，因为这次测试中供水量下降导致紧急警报，即相关的中央冷却系统的液体外溢。这又反过来会彻底关闭反应堆。这时，电力供应经理要求该组持续供电 8 小时，因此，完全关 闭必须终止。11 时上级批准该组发电机脱离高压输电线路，之后延迟的电力测试才开始。电量输出从 1700 兆瓦减少到 700 兆瓦。为了加强对这个系统的控制，操作人员关闭区域自动控制棒(这有助于维持稳定的 700 兆瓦电力的水平)。然而一个操作员注意到电力降到 330 兆瓦并且该系统可能排出了碘而放射性射线正是在其中被氙和碘气环绕。机组后继工作从此危险起来，这次测试被迫取消。戴拉托夫(Dylalov)，3 号、4 号反应堆的副总设计师，命令操作员抽出控制棒以增加电力。7 根棒抽出，留下 18 根，下午 1 时，冷却泵和热交换系统连接，这个行动进一步减少了电力输出量，因此，要求抽出更多的控制棒(在中心只留有 13 根棒低于 15 根棒的安全底限)，给发动机提供动力的蒸汽也降到了系统自动关闭的临界点，操作员绕过了自动关闭。下午 1 时 22 分(4 月 25 号)，一名监控人员看到反应贮存容量仅是操作规程规定标准的一半，就向试图把所有的控制棒插入核心以关闭系统的总经理发出警报。在这一瞬间，只听见这座建筑内发出呼呼的重击声。总经理看到控制棒没有完全插进，与伺服电动机的吊杆脱离，这导致它们由于自身重力而下落。控制棒没有移动，巨大的爆炸震撼了整个建筑。照明终断。戴拉托夫命令两个操作员到水冷罐那儿用手打开阀门他们发现路已堵死，就跑到建筑物外面，发现建筑的一半已坍塌，另外两个操作员用手压低控制棒，即使这些棒不再存在，他们两个也努力完成任务“命令就是命令”。前两个操作员返回，并告诉戴拉托夫说反应堆已毁。戴拉托夫平静地回答说，这不是真的，并决定亲自去看看。他先透过窗户看看涡轮室，然后跑出大楼，发现房顶已着火。他回到控制室，命令通知消防队，然后他跑到建筑的另一侧发现约 250 平方米的房顶已坍塌，水管正往电缆上喷水，引起大火，反应堆内部非常灼热。反应 切尔诺贝利 2 号火电站在下午 1 时 23 分开始配电。负责官员在路上发出地区警报。地区消防队官员下午 1 时 56 分赶到，并集中全力防止让大火蔓延到 3 号反应堆。所有消防人员都没有带防辐射装备。30 分钟后，现场的第一消防组开始感到头晕恶心。切尔诺贝利核设施的总经理下午 2 时才得知这次事故。他到达现场，并同上司和当地政府领导联系。总经理建议当地居民撤离。当地领导抗议说这会引起恐慌。总经理意识到，如果这次事故被公之于众，他将遭灭顶之灾，因为所有的核事故都属于前苏联的国家秘密。下午 4 时远在基辅(Kiev)的消防队员也赶到了现场，消防工作极其糟糕。当值班人员收到警报时，因为没有正确的单词译码，不知所以然，只是一笑了之。然而非正式沟通网发挥了作用，大部分市民组织(消防队，学校、研究所和工厂)聚集起来。总经理告诉他们说，发生了爆炸，但是核反应堆安然无恙，并且放射性剂量仪记录的当量只有 36 伦琴小时。这个数据和管理员的相矛盾，结果这个管理员被告知他的测量仪坏了。由于在为 4 号反应堆加水时，3 号反应堆正在排水，所以它也被关闭了。到 4 月 26 日早晨，莫斯科政府人员(相信事故失控了)请求修复 4 号反应堆并入高压线路的计划。反应期间切尔诺贝利电站的其他劳动人员仍在工作，几乎没有防备。正在施工建设 5 号、6 号反应堆的 26 人还继续工作。场地附近的农民还照常耕作，当地城镇的居民像往常一样工作。总经理布鲁克哈诺夫(Brukhanov)继续掩饰说形势并不严重(毕竟，大家知道前苏联的核反应堆特别安全，他遵循的原则是，秘密是至高无上的)。到 4 月 26 号上午 10 时，120 人因可能是放射性中毒被送到机场。一项委托正式质询的命令被签署，化学战师的指挥官被派往电站，一个反应小组成员在对场地航测后回来报告。他们发现反应堆已解体，成百万镭的核放射素释放入环境。到晚 8 时在普洛普亚(Pripyat)召开的会议指出，沿顺风方向 50里远的地方测到一个很大的放射性尘埃。约 850 辆公交车和 300 辆轿车集合起来运送普洛普亚的 50 000 居民。撤退的决定拖到第二天上午 7时才公布，直到上午 10 时才开始行动。中午全城迁移完毕。大部分撤退者只带了替换的衣服，还准备很快回来。经过防辐射直升机的仔细侦测，得出的结论是，核材料裂变结束后，2 500吨燃烧的石墨可以继续燃烧 2 个月，并释放大量的放射性尘埃。核心需要冷却以防止铀的实际熔毁。因此，也就想出了把沙子盖在毁坏的反应堆上用以吸热。起初，直升机驾驶员和机组人员用铲子挖土，劳动人员和部队后来就做后勤供应支援工作。直升机从 200 米的高度以每小时 50 公里的速度可以精确地倾倒物资。这也就是说，机组人员也置身于辐射之中。4 月 27 号，倾倒砂混合物的任务本应由 44 架直升机执行，结果只由 2 架直升机来完成。4月 28 日晨，在斯德哥尔摩(瑞典)北 100 里的 Fosmark 核电站发布辐射警报。出于对核泄漏的担心，政府下令撤退非紧要人员。瑞典的气象站也报告说波罗的海上空的放射性微粒含量高于正常水平。开始，政府官员认为苏联在试验核弹，后采的微粒分析证实其来源更可能是核电站。瑞典要求前苏联提供信息，前后共给前苏联政府机构打了三次电话，每次苏方都否认有事故发生。晚上 9 时前苏联政府宣布了事故，但几乎没有损害。4月 29 日，前苏联空军派特种飞机到该地测量放射性，结果比物理学家的估计高 100 倍。第一份地区污染图到 5 月 1 日才绘好，直升机运沙的任务已达到每天 180 趟，并使用上翻的降落伞以增加直升机运载量。到 4 月 30 日，约 1 000 吨的沙子被倾倒，放射线也少了。半径为 10 公里的迁移区也已开辟。5月 1 日凌晨 1 点，在劳动节游行后，莫斯科发出请求。显而易见，当地和乌克兰政府都无力处理。军队医疗队和邻近共和国的卫生部奉命支援。第一辐地区污染图显示 30 公里范国内有钚的沉积物。在白俄罗斯(Belomssia)也能测到表层污染。因此，在 30 公里为半径的区域内的人都被撤退。在使用沙土混合物的问题上发生了争执。方认为，每粒沙子都可使放射性材料逸出。他们想阻止以沙掩盖的做法，并且让火自生自灭。另外一方认为，他们需要让公众知道他们在解决问题，因此，继续倾倒沙子。但是，这样做可能使火在沙层下继续燃烧释放热量。因此，应在 4 号反应堆下面建造一个庞大的热交换混凝土结构。还应把 4 号反应堆受污染的水抽出来，以防止蒸气瀑炸。5 月 6 日，使用特种灭火泵。到了 5 月 7 日已抽清。测量结果表明放射性含量持续下降，到了 5 月 9 日，反应堆内的火明显熄灭。恢复 大约 128 名受伤人员被送往莫斯科接受特种治疗。这些人分布在 3 个医院。近 400 人在基辅接受治疗。看护受害者的医护人员(因他们在某种程度上也遭受了放射性危害，所以获得了增加 25的工资的补偿。对许多受害者说，生存的惟一希望就是进行骨髓移植。阿曼德哈默(Amland Hammer)，一位美国企业家，捐助了现代化设备和罗伯特高尔特(Robert Gale)博士的医疗手段。高尔特从以色列带回一个助手和专家。这三个人都在一家医院为 129 位病人治疗(包括 111 位重度放射性病人)。5月 6 号，在第一批事故图片公布于众后，在基辅的居引采取了防护措施。方法包括把蔬菜洗净，关紧窗户并呆在家里。一个谣言说，党委领导的家人正从该区撤离，这引起居民纷纷从银行取款，也要撤离。数小时内基辅的银行现金匮乏。听到碘可以防止污染，人们迅速购买各种含碘用品。1 500 平方公里的土地(延伸到切尔诺贝利北 300 公里处)受污染这一情况，并没有曝光。同时没有公布的消息还有在切尔诺贝利以西 500 公里远的地区(距莫斯科 200公里以内)发现了严重的放射引尘埃。5月 10 号，3 位消防队员死于放射性病。在以后的 5 天里，又有十几个消防队员和 4 号反应堆的工作人员死亡。5月 14 号，前苏联总统终于就这次事故向全国发表讲话他对事实轻描淡写，承认只有 9 人死亡，事故现场附近的居民数小时就撤离了。他的主要目的是反击西方国家媒体夸大事实；西方媒体说成千上万的人死亡，整个乌克兰共和国人民都中毒了。4 月 29 号，现场 80 人死亡。附近地区 2 000 人死亡的谣言在欧洲和美国流传，并且哥伦比亚广播公司又加以证实。苏联政府拒绝发布具体消息。5 月 7 日，国际原子能委员会的两名官员应邀观察情况。他们被告知处理过的事实并且没有提出任何棘手的问题。5月 17 日，前苏联政府宣布要用一座大型混凝土金属建筑(石棺)封闭 4号反应堆的遗址。大块的放射性的尘埃被侦测车辆上远程挖掘工具捡起。机器人形状的小型车辆在清除房顶区域时没有成功。由于置身于高辐射环境，个人在出门之前就可从电视上获得做什么和去哪里的指导，人们在受到最大可承受的 25 伦琴当量的辐射前可工作 2 分钟。260 000 人都受到了放射性射线的照射。由于恶心的人越来越多，承受辐射的最大标准从 25 降到 10 伦琴当量。受污染的表层土和树被推倒埋在混凝土坑里。到 7 月为止，反应人员聚集在距基辅海岸上距切诺尔贝利 50 公里的 5 艘巡洋舰上。轮班制度意味着他们在切尔诺贝利工作 15 天，可以在家呆 15 天。为电站雇员建设的新城座落在电站东边 40 公里处。即使在没有警戒的地区，抢劫案增多。财产所有者得到了允许冒险进入禁止区域去取污染较轻的物品，8 月 25 日到 27 日，前苏联科学家为外交官和维也纳的西方科学家召开了部分事实介绍会。他们谈了导致对核反应堆控制棒头失去控制的糟糕的检测程序，并介绍了有说服力但戏剧性的 135 000 人大撤离的情况。科学家断定长远影响是不太严重，无论对于该地、苏联还是世界。到了 9 月 23 日，大石棺峻工。10 月 1 日，7 号反应堆重新发电，然后，11 月 5 日 2 号反应堆，一年后 3 号反应堆发电。由于流行的观点是切尔诺贝利的建筑和设施都很安全。因为这是苏联产品，所以苏联的司法机关和政治组织判定这次事故是人为错误造成的。这一会议保护了基辅和莫斯科场外的党员和领导。避免了对切尔诺贝利建设和对反应堆安全设计的调查。当 32 处核反应堆的缺陷找出后，注意力又集中在被控叛国的人身上。因此，电站的高级管理层和进行测试的人在 1987 年 7 月 27日被判为玩忽职守罪。一项切尔诺贝利法在乌克兰、俄罗斯联邦通过。这项法律规定普里普亚的居民可带全额退休金提前退休。它还授予在重建污染区工作过的人特别通行证，享受免费乘公车的权利，不排队的权利，生病享受额外假期和补偿的权利。尽管这是公共责任，这些社会救助项目也没有得到莫斯科充足的资助。认为自己清除污染区的人数越来越多。未受到优惠的人憎恨特别通行证那样的恩惠主义。以前遭受过核事故影响的人要求同等的补偿。统计 甚至在五年以后，前苏联政府坚持认为只有 31 人死亡。有人估计死亡人数在 7 000 到 300000 人(巴顿(Barton)，1993 年)，这是一个有远见的结果，因为疾病有可能在此后 50 到 100 年里发作。至少 28 人直接死于火灾和致命的放射性照射。180 000 多人撤离。在污染区估计有 600 000 人从事重建和反应工作。在基辅的会议上(1988 年 5 月)一组更大的数据报导出来。至少 17 500000个人(包括 2 500000 个七岁以下的孩子)受到放射性射线的照射。受污染的地方包括至少 25 000 平方公里，2 000 多个城镇和乡村。大约 50 吨放射性物质进入大气。这次事故的损失初步估计为 20 亿卢布(1986 年 9 月)。这个数字 1996 年3 月修改到保守的 1 800 亿卢布。评述 尽管几乎没有商