PD诊断与鉴别PPT医学课件.ppt

帕金森病诊断及鉴别诊断目 录概念：帕金森综合征、帕金森病1帕金森病诊断2帕金森病鉴别诊断32帕金森综合征Parkinson Syndrome ParkinsonismParkinsonian States3 静止性震颤 运动迟缓/运动减少/运动不能 僵直 颈部、躯干和肢体的屈曲姿势 姿势反射丧失 冻结现象帕金森综合征的6个主要运动症状4帕金森综合征的分类l Primary Parkinsonism=Parkinsons Disease 原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病l Secondary Parkinsonism 继发性帕金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因l Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性l Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等5帕金森病(Parkinsons disease，PD)帕金森综合征中的一个疾病实体，也即帕金森综合征的一种6 神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、数量减少及路易小体等 神经生化：黑质纹状体系统多巴胺减少，与之功能拮抗的乙酰胆碱作用相对亢进 临床：运动减少、肌强直、静止性震颤及姿势平衡障碍等 PET/SPECT:多巴胺转运体(DAT)减少等PD必须具备四方面改变7目 录概念：帕金森综合征、帕金森病2帕金森病诊断1帕金森病鉴别诊断38 James Parkinson(1817)首先比较详细描述 Jean-Martin Charcot等(1861)开始使用PD称谓 祖国医学之前有许多报道黄帝内经千金要方孙思邈(唐代)儒门事亲张子和(金元)*赤水玄珠孙一奎(明代)*大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀儡Monography9 基因突变 炎性/免疫反应 环境毒素 氧化应激 线粒体功能障碍 蛋白降解功能障碍 年龄老化 兴奋性氨基酸 发病机制尚未明确帕金森病的发病机制盲人摸象10帕金森病的神经病理 黑质色素变淡 Tretiakoff(1919)发现黑质神经细胞减少，50%时产生PD Lewy(1912)发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易小体(主要成分-突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等)11 Braak等发现路易小体、路易轴突以及突触核蛋白病理始于延髓，逐渐依次进展到脑桥、中脑，最后到间脑和皮质，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。提出了Braak假说，把整个PD的病理改变进程分为6个阶段。PD病理改变始于延髓12Stage 1 延髓 IX/X 运动神经背核 和/或 网状带中间部Stage 2 延髓和脑桥被盖部 中缝核,巨细胞网状核,和 蓝斑-蓝斑下区复合体Stage 3 中脑 中脑损害,尤其是黑质致密部Stage 4 基底前脑和中间皮质 前脑损害.此阶段仅累及到颞叶中间皮质(transentorhinal region)和异皮质(CA2-plexus).新皮质未受累 Stage 5 新皮质 新皮质和前额新皮质的高级感觉联合区Stage 6 新皮质 新皮质和运动前区的初级感觉联合区 有时在初级感觉区和初级运动区有轻微改变Modified from H.Braak et al.Neurobiology of Aging.2003;24:19721113PD神经生化l 中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处DA、NE分别减少l 黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的ACH作用相对亢进，大约黑质细胞减少50以上，多巴胺减少70%-80%时临床发病(组胺与5-HT亦失平衡)l Arvid Carlsson因在DA信号转导、调控运动方面的研究，获得2000年诺贝尔生理学-医学奖14Sulzer et al.PNAS,2000;97:11869-1187415直接通路间接通路16帕金森病的临床特征 多在60岁后发病 隐袭起病，缓慢进展 症状多自一侧上肢开始波及同侧下肢对侧上肢及下肢(65%70%)姿势反射消失、冻结和屈曲姿势为晚期症状 病因不明(除了遗传因素)不符合其他类型的帕金森综合征 对左旋多巴有良好反应且至少持续五年17帕金森病的临床特征 静止性震颤 运动迟缓/运动减少/运动不能 僵直帕金森病早期症状帕金森病晚期症状 颈部、躯干和肢体的屈曲姿势 姿势反射消失 冻结现象18静止性震颤 拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累 少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤19肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity)若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致20运动迟缓 因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、缓慢及减少表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(mask face)球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍手 指 精 细 动 作(系 扣 纽、鞋 带 等)困 难、僵 住，小 写 症(micrographia)做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓21姿势平衡障碍 站-屈曲体姿 行-早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、慌张步态 转弯-平衡障碍22 转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动 晚期自卧位、坐位起立困难，站立不稳(能)，翻身不能姿势平衡障碍 23帕金森病的临床特征非运动症状:精神症状：抑郁，焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍24英国PD协会脑库临床诊断标准英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准25步骤：符合PD的诊断 运动减少：随意运动在始动时缓慢；疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。至少具备下述一项：A.肌肉强直B.静止性震颤(46 Hz)C.姿势障碍(非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成)26步骤：帕金森病支持标准确诊帕金森病需至少符合下列3项或3项以上：单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好(70-100)左旋多巴导致的明显异动症 左旋多巴的疗效持续5年或5年以上 临床病程10年或10年以上27步骤：帕金森病排除标准v 反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展v 反复的脑损伤史v 确切的脑炎病史v 非药物所致的动眼危象v 在症状出现时，应用精神抑制药物v 1个以上的亲属患病v 病情持续性缓解或快速进展(3年内Hoehn-Yahr分级达到期)28步骤：帕金森病排除标准(续)v 发病三年后，仍是严格的单侧受累v 核上性麻痹v 小脑征v 早期即有严重的自主神经受累v 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能障碍v 锥体束征阳性(Babinski+)v CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水v 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)v 接触过MPTP29PD的检查 血液 CSF:高香草酸(HVA)水平减低 脑结构检查：CT、MRI、SIRRIM 磁共振 功能显像：PET/SPECT 基因检测 嗅觉功能测试 经颅多谱勒超声 30帕金森病神经功能显像v 纹状体突触前功能显像 多巴摄取 FDOPA-AADC 多巴胺转运体 DAT VMAT2(囊泡单胺转运蛋白)v 纹状体突触后多巴胺 受体功能显像 D2v 脑局部糖代谢显像3199mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随H-Y分级增加DAT DAT逐渐下降(A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级)32Fdopa PET and-CIT SPECT(A).PET 上显示帕金森病患者壳核F多巴摄取与正常对照相比下降(B).SPECT上显示壳核对CIT的摄取率与帕金森病的严重程度相关From website“Parkinsons disease CME”33对SND、PD患者分别进行18F-FDG PET检测，可见SND的双侧基底节区糖代谢下降，而PD患者则无变化34Suzanne Lesage,et al.Human Molecular Genetics.2009;18:R48R5935上图：为正常对照(56岁)中图：PD患者可见中脑腹外侧信号较弱(68岁，病程12年)下图：PSP患者中脑中线区域信号较弱(65岁，病程12年)Michael Hutchinson,et al.Neuroimage 2003;20:1899-1902SIRRIM 磁共振(SIRRIM:segmented inversion recovery ratio imaging)36 严格按照以上标准 CSF中HVA水平减低(临床可操作性差)脑CT、MRI结构影像学检查无特征性改变，主要排除其他诊断 功能影像学检查对诊断有一定帮助 长期的随访观察PD的临床诊断(总结)37PD临床诊断的正确性确诊需要病理检查1.22年中，65例尸检，59例神经病理检查：临床最初诊断PD 43例；随访11.7年，临床最后诊断PD 41例；死后病理证实 31例(76%)(Rajput,et al.1991)2.诊断正确率90%(Hughes,et al.2001)38早期诊断？我们是否能在运动症状出现之前诊断帕金森病？3940少动 静止震颤 肌强直 平衡障碍 基因突变 特发性震颤 抑郁和焦虑 嗅觉减退 便秘 快动眼期睡眠行为障碍 肩痛 反应时间延迟 冲动行为减少 血/脑脊液 蛋白组学 血尿酸低 淋巴细胞 Nurr1 脑超声检查 功能成像临床症状临床症状前改变41目 录概念：帕金森综合征、帕金森病3帕金森病诊断1帕金森病鉴别诊断242帕金森综合征的分类l Primary Parkinsonism=Parkinsons Disease 原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病l Secondary Parkinsonism 继发性帕金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因l Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性l Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等43帕金森综合征诊断Jankovic.Lancet Neurol.2008;7:9-1144帕金森病的鉴别诊断1.继发性帕金森综合征：1.1 药物性帕金森综合征：临床表现难以区别 症状多为两侧对称 病史中有服用抗精神病药物史 可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现 暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失45帕金森病的鉴别诊断1.2 血管性帕金森综合征：由纹状体中微血管堵塞引起 临床上步态障碍明显、震颤较少见 常伴局灶神经系统体征(如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等)起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效461.3 脑炎后帕金森综合征：可发生于任何年龄，常见于40岁前人群 起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史 震颤等症状的发展快于一般的帕金森病 常见动眼危象，流涎等1.4 外伤性帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别帕金森病的鉴别诊断472.帕金森叠加综合征：v 较少或不出现震颤v 步态异常出现较早v 对左旋多巴治疗不敏感帕金森病的鉴别诊断482.1 进行性核上性麻痹l 临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征l 震颤(10-15%)l 早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒l 颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍l 眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期l L-dopa 治疗反差应，但是早期有效，10%l 无心血管自主神经功能不良l 无肌张力障碍，无肌阵挛 帕金森病的鉴别诊断492.2 Shy-Drager 综合征(原发性体位性低血压)l 帕金森症状，但对L-dopa反应不佳l 有体位性低血压l 自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩l 小脑、锥体束症状l 5年内发展迅速，发病症状对称帕金森病的鉴别诊断MSA502.3 纹状体黑质变性l 临床表现与帕金森病难以鉴别l 鉴别主要靠病理诊断l 左旋多巴疗效差帕金森病的鉴别诊断512.4 皮质基底节变性l 不对称(经典)l 强直-运动不能，L-dopa无效l 肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛l 肢体忽略，失用，皮层感觉障碍l 认知障碍l 上视麻痹l 无自主神经功能紊乱帕金森病的鉴别诊断522.5 弥漫性Lewy体病l 痴呆发病在先(较重)，或者在PD发病后一年内发生痴呆l 早期出现幻觉(视)、妄想、谵妄l 波动性认知障碍，觉醒和注意力变化l 对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍帕金森病的鉴别诊断533.遗传变性性帕金森综合征3.1 橄榄桥小脑萎缩 除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状 影像学检查多有特征性改变 血谷氨酸脱氢酶活性降低3.2 其他 肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别。帕金森病的鉴别诊断54帕金森综合征鉴别诊断线索综合征 既往史 查体 实验室检查药物诱发 神经安定类药物 类似帕金森 氟多巴脑炎后 脑炎 眼球转动-锰中毒 锰暴露“鸡步”MRI(苍白球内侧短T1)一氧化碳中毒 一氧化碳暴露 肌张力障碍 MRIMPTP-诱发滥用毒品 类似帕金森-血管性帕金森综合征 中风下肢MRI脑肿瘤 头痛偏侧;上运动神经元 MRI脑外伤 外伤类似帕金森;偏侧 MRI偏侧帕金森-偏侧萎缩综合征病程进展缓慢或稳定单侧，包括偏小侧MRI55提示非典型帕金森综合征的特征临床特征 可能的帕金森综合征对左旋多巴无效或疗效差PSP,CBD,MSA无异动症出现尽管服用高剂量的左旋多巴PSP,CBD单侧症状HA-HP,CBD无静止性震颤PSP,CBD,MSA单侧僵直(疼痛)CBD单侧肌阵挛(皮层的)CBD不对称的失用CBD异已肢CBD56 临床特征 可能的帕金森综合征左旋多巴诱发的面部肌张力障碍 MSA前屈颈(一种颈部的肌张力障碍,重复的可预测的肌肉收缩导致颈部屈曲)PSP,CBD挛缩MSA,PSP喉鸣 MSA(SND)共济失调MSA(OPCA)自主神经机能障碍MSA上运动神经元和/或下运动神经元体征 MSA过度打鼾,吸气性体征 MSA提示非典型帕金森综合征的特征57 临床特征 可能的帕金森综合征波动性认知功能损害DLB早期出现幻觉，精神症状DLB服左旋多巴出现精神症状DLB对神经安定类药物过度敏感DLB下视损害PSP面纹加深PSP语句重复PSP 早期出现姿势反射消失和跌倒 PSP,MSA提示非典型帕金森综合征的特征58临床特征 可能的帕金森综合症单纯冻结 进行性核上性麻痹膝部伸直僵直步态 进行性核上性麻痹提示非典型帕金森综合征的特征59帕金森病的鉴别诊断4.其他 特发性震颤 脑血管病 颈椎病 紧张症 抑郁所致的精神运动性迟滞 强迫症性迟缓 甲状腺功能低下性迟缓 步态迟滞综合症 SWEDDs(扫描未见多巴胺能损害)60帕金森病的鉴别诊断临床表现ET PD发病年龄 小，中青年多见 大，老年多见家族史 50-70%10-15%遗传方式 AD AD/AR致病基因 FET1-synuclein、Parkin、LRRK-2 等病理 无特殊 黑质神经元脱失、Lewy 小体起病方式 多对称 不对称受累部位 手、头、发声部位、腿 手、腿、躯干、面、发声部位震颤 姿势性、意向性 静止性震颤频率 4-8Hz 4-6Hz肌强直 无 有少动 无 有姿势反射障碍 无或出现时间晚 有，出现时间较ET 早酒精、镇静药 震颤减轻 无效治疗 普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等L-dopa、多巴胺受体激动剂等61谢 谢62