医院新药申请表及承诺书.doc

.*医院临床科室新药申请 廉洁承诺书为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自律承诺，承诺内容如下：1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到:不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金;不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费:不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_ 等 _ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理应用及其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。 承诺人： 年 月 日 *医院新药引进申请表申请科室： 联系电话： 受理编号：Part I： 拟引进新药基本信息（以下由临床科室填写）药品通用名：规格及最小包装：药品适应症：用法用量：药品引进申请理由（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用、专家共识或临床路径推荐情况）申请人确认（签名）： 科室主任（签名）：日期： 日期： Part II： 拟引进新药补充信息（以下由药剂科填写）药品批准文号：商品名：药品性质：原研仿制生产企业：配送：参考零售价：医保类别：是否中标产品：是否基本药物：甲类 乙类 自费是否是否精选范本药剂科技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？） 审核结果：通过 不通过药剂科评审专家签名： （至少需三人以上） 年月日药事管理与药物治疗学委员会意见：参会委员：共（ ）名评审结果：共收回选票（ ）份，通过（ ）票，不通过（ ）票。评审决议：通过 不通过药事管理与药物治疗学委员会（签章）：年月日