呼吸系统病例分析文档.pdf

1 呼吸系统病例分析 病历摘要：患者男性，20 岁，因发热、咳嗽胸痛 3 天，于 2011 年 3 月 6 日 9 时急诊入院。患者发病前曾淋雨受凉，3 月 3 日上午突然寒颤、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身泛力。起病后第三天咳出铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚 10 时左右突然恶心，呕吐胃内容物 3 次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3 天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。体查：T37.4，P120 次/分，R40 次/分，BP10.6/6.9Kpa(80/52mmHg),发育正常，营养良好，神清、烦燥。急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点，颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，扣诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未音及罗音。心浊音界不大，心音低纯，心率 120 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。辅助检查：Hb140g/L；WBC225109L，核左移，胸透见右下肺大片均匀致密阴影。一、分析要求 1、本病的诊断及诊断依据 2、本病应与那些疾病相鉴别 3、本病的治疗要点有哪些 诊断：1、本病为大叶性肺炎（伴休克）。2、诊断依据：有发病前淋雨受凉诱因；症状与体征符合肺炎球菌肺炎；突起寒颤高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。有较典型的右下肺实变体征：望：右侧胸廓运动受限；触:右下肺语颤增强；叩：右下肺呈浊音；听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。辅助检查：血象 WBC 及 N 明显升高，核右移，为严重感染证据。X 线检查示右下肺大片均匀致密阴影。以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。休克型肺炎 患者患肺炎球 菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。血压降至 10.6/6.9Kpa(80/52mmHg)，体温降至 37.4。出现休克症状和体征，突然胸闷、气急、大汗、面色苍白、四肢发凉，脉数（120 次/分），心音低钝等。以上分析肺炎球菌肺炎休克型肺炎诊断可成立。二、鉴别诊断 1、急性肺脓肿：患者突起寒颤、高热、咳嗽、胸痛、右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿：咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。X 线征象与肺脓肿不符。2 以上分析急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。2、急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛、右侧呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不支持干性胸膜炎：全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。右下肺实变体征而不是胸腔积液体征，可排除渗出性胸膜炎。周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。以上分析急性胸膜炎可排除。3、干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符：肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中部不符。X 线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。血象 WBC 及 N 明显升高，而不是 L 升高与本病不符。休克和周围循环衰竭不能用干酪性肺炎来解释。以上分析干酪性肺炎可排除。4、金葡萄肺炎：患者突然起病，全身中毒症状及呼吸系统症状严重，病情发展快，早起出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持：咳铁锈色痰而不是脓血痰。典型肺实变体征与金葡萄肺炎不符。X 线征象右下肺大片致密阴影与葡萄肺炎不符。以上分析，金葡萄肺炎可排除。三、本病治疗要点 1、抗休克 补充血容量：先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以 5%糖盐水，10%GS 维持静滴。血管活性药的应用：在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药，如 654-2 或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药，如阿拉明或去甲肾上腺素。纠正酸中毒：按 5ml/kg 静滴 5%NaHCO3。静滴氢化可的松或地塞米松。2、抗感染 PNC 600 万1000 万 静滴 Bid 加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴。3、加强护理 平卧位，保温，保持呼吸道畅通。高流量吸氧。密切观察生命体征及病情变化。记录出入水量。防治呼衰、心衰、肾衰。4、积极对症治疗