青光眼首次病程记录.docx
2017-09-0518:50首次病程记录患者XXX,女，74岁；因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”于2017年09月05日入院。 一、患者病例特点如下：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视 物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某 医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进 一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适， 患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患 者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg,左眼47mmHg,检查后以“1、双眼青光 眼2、双眼白内障”收住入院。起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。体格检查：T36.7, P62次/分，R18次/分，Bpl36/68mmHg；神志清楚，颈软，心、肺、腹（一）； 头颅脊柱四肢（一）；生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：VOD： 0.12； VOS： 0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mmx3mm, 结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT,虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm, 对光反射灵敏，晶状体混浊、核H级，玻璃体混浊（ + ）,眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D0.9, 眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约 1/2CT,虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm,对光反射灵敏，晶状体混浊、核II级，玻璃体混浊（ + ）, 眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg,左 眼 46mmHg。辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。二、拟诊讨论初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障3、右眼下睑新生物。诊断依据：1、患者因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”入院，专科检查：VOD： 0.12； VOS： 0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mmx3mm,结膜无充血，角膜稍水肿，中央前 房中深，周边前房约1/2T,虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm,对光反射灵敏，晶状体混浊、核 H级，玻璃体混浊（ + ）,眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/DR.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反 光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT,虹膜纹理清晰，瞳孔圆， 直径约5mm,对光反射灵敏，晶状体混浊、核H级，玻璃体混浊（ + ）,眼底：视盘边界欠清晰，色 苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg,左眼46mmHg。鉴别诊断：1、与青睫综合征相鉴别，后者一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着 物，前房内有眼内炎症的表现。2、与高眼压症相鉴别：高眼压症患者仅有眼压升高，视神经盘、视野均正常，角膜厚度偏厚， 而开角型青光眼患者多角膜厚度正常，眼压高，视神经及视野可有不同程度损伤。三、诊疗计划：1、立即予20%甘露醇注射液200ml快速静滴，布林佐胺睡吗洛尔滴眼液 滴双眼2次/日，0.2% 酒石酸澳莫尼定滴眼液点双眼2次/日，加替沙星眼用凝胶滴双眼3次/日，降眼压、预防感染等治 疗。2、完善相关检查（血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、凝血四项、乙肝二对半、HIC、HCV、TP、角膜厚度、OCT等）了解眼部及全身情况；3、请示上级医师后进一步拟定诊疗计划。签名:
