医学伦理审查申请表.docx

医学伦理审查申请表Medical Ethics Review Application Form批件号 （由委员会填写）:项目名称Study Title项目类别 Category 人体标本收集 Human Specimen Collection 受试者资料收集 Subject Data Collection 新技术临床应用 New Technology Clinical Application 新药临床试验 New Drug Clinical Trial 其他 Other：二级单位Work Unit研究期限Research Period负责人Project Manager性别Gender职称Academic Level研究方向Research Direction联系方式Phone Number邮箱E-mail项目来源Issued By（指科研项目/课题下达部门、组织、企业），例：国家自然科学基金委研究内容 摘要Summary ofResearch（请从研究背景/目的、受试者选择、样本量、观察指标、受试者保护措施等方面填写）审查方式Type of Review 简易程序审查Quick Review 会议审查 Meeting Review 紧急会议审查 Emergency Meeting Review 跟踪审查 Follow-up Review注：本申请表一式两份，提交至医学伦理委员会审批。审查依据Basis of Review 研究方案 Research Proposal 知情同意书 Informed Consent Form 研究者简历 Curriculum Vitae of Project Manager 安全措施及应急预案 Safety Measures and Emergency Plans 其他资料 Other Information ：（其他资料包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明）负责人 承诺Commitment以上所填内容均属实，如获批准立项，我将严格按照提供的方 案进行研究，并遵守河北医科大学医学伦理委员会的相关规定。The above contents are true. If approved, I will conduct research in strict accordance with the provided programs and comply with the relevant regulations of the Medical Ethics Committee of Hebei Medical University.申请人(项目负责人)签字：申报单位伦理审查意见：主管科研领导：（签章）单位（盖章）医学伦理委员会审批意见审查结果Review Result同意 (Approve)不同 意(Disapprove)口作必要修改后同意(Approve After Making Necessary Changes)作必要修改后重审(Review After Making Necessary Changes)口终止或暂停已批准的项目(Terminate Or Suspend Approved Projects)医学伦理委员会签章：主任委员：（签章）河北医科大学医学伦理委员会（章）Signature ChairmanMedical Ethics Committee of Hebei Medical University0 期 Date：