心血管疾病介入诊疗技术培训项目增补培训基地申报表.docx

表1心血管疾病介入诊疗技术培训项目增补培训基地申报表申报冠心病介入培训基地填写医院名称医院等级医院地址心内科可使用 导管室间数冠心病介入 手术例数2019年1月T2月：科 室 设 备 基 本 情 况设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：2021年1月-6月：设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：科室人员情况科室医师数量其中，从事冠心病介入医 师数量科室从事冠心病介入医师中，副高级及 以上职称数量科室医师曾参加本项目冠心病介入培训 数量列举3名副高 级及以上职称 医师基本情况姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月冠 心病介入手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月冠 心病介入手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月冠 心病介入手术量拟申请冠心病 介入培训基地姓名学历职称主任情况介绍2019年和2021 年 1 月-6月冠心病介入 手术量手机邮箱个人简历（包括个人工作经历、社会任职、课题研究、文章发表等内容，500字左右）拟申请冠心病 介入培训基地 秘书姓名手机邮箱单位审核意见（加盖医院公 章）签字：（公章）:日期：表2心血管疾病介入诊疗技术培训项目增补培训基地申报表申报心律失常介入（导管消融+器械植入）培训基地填写医院名称医院等级医院地址心内科可使用 导管室间数心律失常 介入 手术例数心律失常介入 （导管消融）2019年1月-12月：科室设备基 本情况设备名称：数量（台）：2021年1月-6月:设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：心律失常介入 （器械植入）2019年1月-12月:设备名称：数量（台）：2021年1月-6月:设备名称：数量（台）：科室人员情况 （导管消融）科室医师数量其中，从事心律失常介入 （导管消融）医师数量科室高级职称医师从事心律失常介入 （导管消融）人员数量科室医师曾参加本项目心律失常介入 （导管消融）培训数量列举3名副高 级及以上职称 医师从事心律 失常介入（导 管消融）基本 情况姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（导 管消融）手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（导 管消融）手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（导 管消融）手术量科室人员情况 （器械植入）科室医生数量其中，从事心律失常介入 （器械植入）医生数量科室高级职称医师从事心律失常介入 （器械植入）的人员数量科室医师曾参加本项目心律失常介入 （器械植入）培训数量列举3名副高 级及以上职称 医师从事心律 失常介入（器 械植入）基本 情况姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（器 械植入）手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（器 械植入）手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月心 律失常介入（器 械植入）手术量拟申请心律失常 介入（导管消融+ 器械植入）培训 基地主任情况介 绍姓名手机邮箱2019年和 2021 年 1 月-6月冠 心病介入 手术量职称学历个人简历（包括个人工作经历、社会任职、课题研究、文章发表等内容，500字左 右）拟申请心律失常 介入（导管消融 +器械植入）培训 基地秘书姓名手机邮箱单位审核意见（加盖医院公章）签字：（公章）：日期：表3心血管疾病介入诊疗技术培训项目增补培训基地申报表申报结构性心脏病介入培训基地填写医院名称医院等级医院地址心内科可使用 导管室间数结构性心脏病 介入 手术例数2019年1月T2月：科室设备基本情况 -设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：2021年1月-6月：设备名称：数量（台）：设备名称：数量（台）：科室人员情况科室医师数量其中，从事结构性心脏病 介入医师数量科室高级职称医师从事结构性心脏病介 入的人员数量科室医师曾参加本项目结构性心脏病介 入培训数量列举3名副高 级及以上职称 医师基本情况姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月结 构性心脏病介入 手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月结 构性心脏病介入 手术量姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月结 构性心脏病介入 手术量拟申请结构性 心脏病 介入培训基地 主任情况介绍姓名学历职称2019 年和 2021 年1月-6月结 构性心脏病介入 手术量手机邮箱个人简历（包括个人工作经历、社会任职、课题研究、文章发表等内容，500字左右）拟申请结构性 心脏病介入培 训基地秘书姓名手机邮箱单位审核意见（加盖医院 公章）签字：（公章）：日期：