城镇污水排入排水管网许可(范例).docx

城镇污水排入排水管网许可申请表申请编号： （由受理窗口填）受理编号： （由受理窗口填）申请时间：（由受理窗口填）申请时间：（由受理窗口填）受理时间： （由受理窗口填）排水户住宅建设项目（项目名称）城镇污水排入排水管网许可申请表有限公司申请单位（章）填表日期申请类别:首次申请延期申请（）（据实在相应括号内打勾）填写说明1 .本表一式两份，申请人一份，归档一份。2 .表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改， 申请表封面应加盖申请单位公章。3 .本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容 由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、 “受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4,本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5 .本表封面的“申请类别” 一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后 的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可 内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延 期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据, “污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需 注明污水处理工艺。6 .“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水 量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7 ,“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质 检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8 .本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9 ,复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位有限公司单位地址XX市XX区XX路 号邮编XXXX营业执照注册号XXXX组织机构代码XXX法定代表人XX电话XX手机XX联系人XX电话XX手机XX排水户住宅建设项目（项目名称）排水户业务类型其它SF水（建筑施工、餐饮、洗车、入网、其它等）根据实际情况填写排水户地址XX市XX区XX大街 号用水量（n?/日）排水量（n?/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产（看餐饮）污水量其中生活污水量515. 26415100. 26464200264处理（预处理）方式 （口中打“4”）口自行处理处理（预处 理）工艺及 规模隔油乎也、化粪乎也（根据实际情况填写）口委托处理排水户用地 面积 （m2）34267总建筑面积 （m2）生产区面积（疗）（根据实际情况填写）住宅面积面）149672 （根据实际情况填写）商业面积（痛）（根据实际情况填写）办公面积（Hl?）（根据实际情况填写）餐饮面积（m2）（根据实际情况填写）主要产品或服务：房屋开发建设（根据实际情况填写）主要原料：根据实际情况填写主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：详见施工图纸污水预处理工艺流程（框图，可附图）：详见施工图纸备注：二、排水管网情况排水口 编号排水口 性质连接管排水 管径（mm）排水量 （m3/ 日）连接管位置排水去向（道路 名称）有无在线监 测装置及检 测项目类型1污水DN400464巾政污水管锦绣大街有2雨水DN60020市政雨水管锦绣大街无排水管网平面示意图（可附图）: 详见项目排水审查接驳方案图备注:三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。排水口编号项目名称浓度(mg/L)项目名称浓度(mg/L )总排水PH7.38阴离子表面活性剂1.53悬浮物80氨氮14.2动植物油4.59备注：详见水质检测报告201805422、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审 核 部 门 意 见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审 批 机 构 意 见审批意见：（审批部门章）负责人：年月日备注