砷化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案.docx

神化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案种化氢是具有强烈溶血作用的毒物，经呼吸道吸入后可 引起急性血管内溶血，严重者可发生急性肾功能衰竭，对神 经、心、肝、肺等重要脏器也有毒性作用。L概述理化性质种化氢，又名神化三氢，为无色气体，带有大蒜样臭味, 但无明显剌激性。分子式AsH.3o分子量77.95。相对密 度2. 695(气体)。 熔点-116.3 9。沸点-55C。密 度 2.66g/ciA 蒸气压 1466. 3kPa (n,000mmHg20)。水中 溶解度20nli/100g (20C)；微溶于乙醇、碱性溶液；溶于氯 仿、苯。水溶液呈中性。在水中迅速水解生成种酸和氢化 物。遇明火易燃烧。燃烧呈蓝色火焰并生成三氧化二种。加 热至230C,可分解为元素神。遇明火、氯气、硝酸会爆炸。 痕量的神化氢最好用高镒酸钾溶液或滨水吸收。1.1 毒性种化氢属高毒类。是一种剧烈的溶血性毒物。动物急性 吸入毒性见附录2,表1。动物可出现明显溶血、无尿，继 之死亡。人吸入急性中毒浓度见附录2,表2。一般浓度10-32mg/m3,接触数小时，即可出现中毒症状。1.2 .3危重症患者一红标立即静脉推注地塞米松10-20mg,静脉滴注或推注5%碳酸氢钠250ml,血容量不足者给予低分子右旋糖酎500ml静 脉滴注。对于出现呼吸节律明显不规律、窒息或严重缺氧的患者，应立即进行气管插管辅助呼吸。采取紧急措施，维持生命体征。5.3患者的转运a）红标患者首先应在中毒现场急救点进行急救处理,症状得到初步控制后立即转运至有条件进行血液净化的化 学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。b）黄标患者在给予现场急救措施后，立即转运至有条件进行血液净化的化学中毒医疗救援基地或综合性医院治 疗。c）绿标患者在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕 后，再转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。6 .医院内的医疗救援核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后,负责医生应当立即通过向中毒患者或陪患人员询问病史以及体格检查,核实中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级。 （诊断与分级标准见附件7）6.1 采取不同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级 后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行 进一步救治。接触反应患者可在观察病房留观，轻度中毒患 者可送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症 监护病房抢救。（具体治疗方案见附件8）.卫生学评价中毒事件现场在收集并封存所有可疑中毒物品后，应当 再次对现场中相关物品进行采样，并送相关实验室检测，不申 化氢检测结果低于国家标准（0. 3mg/m3）方可开放启用现场。对中毒患者开展定期医学随访观察。（医疗随访方案见 附件9）.应急反应的终止事件应急反应终止的条件：毒物已经妥善处理完毕，中 毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者且原有 患者病情稳定48小时以上。附件1;正确使用碑化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明L当发生以急性血管内溶血、急性肾功能损害为主要表 现的群发性突发事件，且病例集中在数小时内出现时，应高 度怀疑为此类中毒事件。2 .急性血管内溶血为诊断起点，其诊断依据包括临床表 现和实验室检查指标。酱油色尿(溶血初期尿色可呈红茶 色)，并有呕吐、腰背酸痛或腹痛、巩膜皮肤黄染等临床表 现，实验室检查发现外周血血红蛋白下降，尿潜血试验阳性, 血浆或尿游离血红蛋白增高。酱油色尿是明确出现血红蛋白 尿的反映，虽已不是最早的血游离血红蛋白血症的表现，但 中毒后较早出现，较实用且易观察，是溶血诊断起点指标之 -O网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，尿胆原增高， 可作诊断参考指标。3 .血神、尿碑增高可作为病因学诊断的参考指标，但不 能以此为诊断依据。4 .病程中应注意动态观察外周血血红蛋白、血浆或尿游 离血红蛋白、尿潜血及尿颜色变化，以判断溶血的严重程度 及是否继续溶血。急性肾功能衰竭(ARF)是溶血最严重的继 发症，其病理变化特点是急性肾小管坏死(ATN),病人均出 现少尿或无尿，故尿量亦可作为判断溶血后肾功能损害程度 及本病预后的指标。5 .急性碑化氢中毒的发生多具突然性、隐匿性，早期临 床表现又无特异性，易造成误诊。需结合现场监测资料并具 体分析实际情况判定。6 .急性血管内溶血有自限性，溶血期一般不超过7天, 其高峰多在第3天左右。治疗重点在于早期保护肾功能，早 期合理输液，正确应用利尿剂以维持尿量，对保护肾功能甚 为重要。7 .血液净化疗法是抢救重症病人的最有效方法，是接诊 医院的必须具备的条件，应尽早采用。病情符合下列任何一 项者，均为血液净化疗法的指征：(1)全身皮肤明显黄染或 呈古铜色或紫黑色；(2)少尿或无尿时用利尿剂治疗无效； (3) Scr>442umon/L (5mg/dl)或 每 日 增 高 幅 度44. 2umol/L(0. 5g/dl)o8 .急性神化氢中毒事件的最终确认必须有国家认定的 实验室毒物鉴定结果支持。对于出现死亡病例，或中毒人数 在10人以上，或发生在特殊场合和人群的此类事件必须有 两家同时具有国家认定资格的实验室相同结果的检测报告 才可确认。9 .神化氢中毒患者的潜伏期可以有很大差异，初次检伤 后要对在现场急救点观察的中毒患者监测尿常规及尿潜血， 定期复检。10 .红标患者有随时出现呼吸、心跳骤停的可能，应当 在有呼吸支持保证的情况下进行转运。所有负责转运的救护 车辆必须有随车医生和护士，并配有气管插管、心肺复苏药 物等抢救用品。11 .浓度单位ppm与nig/n?的换算：按下式计算： mg/m =M/22. 4 ppm 273/(273+T)* (Ba/101325) 式中：M为气体分子量，ppm测定的体积浓度值，T温度，Ba压力12 .我国1979年颁发的车间空气中有害气体、蒸气及粉 尘的最高允许浓度，编号68,万申化氢0. Bmg/nf。13 .现场调查、采样及救助人员在现场必需戴过滤式呼 吸器，以滤片式空气净化呼吸器为首选，入现场前需选择合 适的防护滤片，并进行简单的负压密封性检测。待现场神化 氢浓度低于国家标准时，方可不戴防护用具。.14 .滤片式空气净化呼吸器适合在毒气成份已知且浓度 相对稳定的通风环境下使用，由于是通过过滤外界空气供人 体呼吸，因此空气中氧气含量不得低于18%o若环境中有毒 有害物质已达立即危害生命健康的浓度，或有潜在可能的， 需采用供气式空气呼吸器。附件2：确化氢的毒性表1动物吸入神化氢后的毒作用动物浓度(mg/m3)作用时间(h)反应小鼠10001. 25minLC505002. 5minLCso10050minLC502521-24LC50100-1500. 5MLC豚鼠160000. 25立即死亡猫27000. 256h后死亡6002. 04d后死亡380-9401. 012-40h后死亡100-3001. 0中毒后可恢复170约2. 012h后死亡1003. 040h后死亡702. 09d后死亡303. 5-5. 0耐受浓度狗5001. 0LCioo400.25 严重中毒猴6001.0 4h后中毒3d内死亡表2人吸入神化氢后的中毒反应附件3：浓度(mg/m3)接触时间（h）中毒反应5000急性致死7500. 5急性致死48-1800. 5-1.0即有致命危险301. 0严重中毒9-30数小时产生轻度症状080. 5最小致死量10最低中毒量501. 0急性致死中毒事件鉴别要点1 .中毒早期的鉴别a）上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，无黄疸，实验室检 查无溶血改变，病毒性感染白细胞计数正常或偏低，淋巴细 胞比例升高，细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。b）急性病毒性肝炎：为肝细胞性黄疸，常有肝（或脾） 肿大，肝功检测明显异常，贫血不显著，病毒性肝炎标志物 检测为主要鉴别手段。据发病前的接触史及典型症状、体征 以及实验室检查不难鉴别。2 .溶血的鉴别a）其他毒物引起的溶血：硫酸酮多用作催吐剂过量而中 毒，多在1小时内发病，口腔有烧灼感及金属味，流涎、恶 心、呕吐、腹痛、呕血、肠绞痛、腹泻及血样便；口服特大 量铅化合物致急性铅中毒时，服后立即出现症状，有口渴、 口内金属味、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛严重、腹泻、 甚至循环衰竭；苯的氨基、硝基化合物急性中毒时，最早出 现高铁血红蛋白血症，同时或稍迟红细胞内出现变性珠蛋白 小体，在34天后可发生溶血；杀虫眯中毒时，出现头痛、 头昏、无力、恶心、呕吐、嗜睡，重者昏迷，因有高铁血红 蛋白形成而出现紫劣，呼吸困难。b）其他原因引起的溶血：药物（如伯氨喳琳）致急性溶 血，可做高铁血红蛋白还原试验和还原型谷胱甘肽稳定性试 验；服用能产生免疫复合物的药物所致急性溶血，可做抗人 球蛋白试验，以明确诊断。附件4：空气中碑化氢现场快速检测方法神化氢的二乙氨基二硫代甲酸银分光光度法（广东省职 业病防治研究院，叶能权、董映芳）.适用范围：对空气中的神化氢进行定量测定。1 .原理：空气中的神化氢用次澳酸钠溶液采集，并氧化 成不申酸；在酸性溶液中，不申酸被还原生成神化氢，与二乙氨 基二硫代甲酸银反应生成橙红色胶体银；在520nm波长下 测量吸光度，进行定量。2 .法重要参数1 线性范围：为0. 1-4-g/mL；3.2 精确度：相对标准偏差为1.2%8.0%,回收率 为92. 7%96. 2%,最低检测浓度为0. 02mg/m33 检出限：为 0.3.4全程测定时间：2h左右器材与试剂小型气泡吸收管；空气采样器；种化氢发生器；分光光 度计。去离子水；饱和滨水；氢氧化钠溶液0. 5mol/L；吸收液 （量取30ml饱和滨水，加30ml水和20ml氢氧化钠溶液, 摇匀，置于冰箱内保存）；盐酸羟胺溶液，150g/L；盐酸溶 液（100ml盐酸注入到100ml水中，混匀）；碘化钾溶液 150g/L；氯化亚锡溶液（称取40g氯化亚锡，溶于50nli盐 酸中，加水至100ml）；乙酸铅棉花（将脱脂棉浸泡在100g/L 乙酸铅溶液中，2h后，取出晾干，备用）；无种锌粒（1g 约1215粒）；二乙氨基二硫代甲酸银-三乙醇胺氯仿溶液 （称取0.25g二乙氨基二硫代甲酸银，用少量氯仿溶解，加 入1.0ml三乙醇胺，用氯仿稀释至100ml,放置过夜，过滤 于棕色瓶中，置于冰箱内保存可使用15天）；种化氢标准溶 液（称取0.1268g三氧化二碑，用10ml氢氧化钠溶液溶解, 用1+6硫酸中和，用水定量转移入1000ml容量瓶中稀释至 刻度，浓度为0. 10mg/mL,临用前,用水稀释成10. OWg/mL 种化氢标准溶液）。3. 操作步骤1标准曲线的绘制在7只碑化氢发生器的反应瓶中，分别加入0.00、0.10、 0.30、0.50、1.00、1.50、2. 00ml碑化氢标准溶液,各加 3. 0ml 吸收液，配成 0. 0、1. 0、3. 0、5. 0、10. 0、15. 0、20. 0场 种化氢标准系列。向各标准管中加入0.5ml盐酸羟胺溶液， 摇至黄色褪去；加10ml盐酸溶液，加水至35ml；加2ml碘 化钾溶液和0.5ml氯化亚锡溶液，摇匀；放置15min；加入 5g无碑锌粒；立即与装有乙酸铅棉花的玻璃导管连接，并将 导管的出气口插入装有5.0ml二乙氨基二硫代甲酸银-三乙接触机会工业上用于有机合成、军用毒气、科研或某些特殊实验中。是生产过程中的副反应产物或环境中自然形成的污染 物。只要有碑和新生态氢同时存在，就能产生碑化氢。主要 见于：a）多种金属，特别是锌、锡、锅、铝、铅、锲、钻等金 属矿石中常含有硫化种。含碑矿石在冶炼、加工、贮存过程 中与工业硫酸或盐酸等酸类反应，或用水浇熄炽热金属矿 渣，或金属矿渣遇湿，均可产生神化氢。b）生产和使用乙族、金属制品的酸洗，蓄电池充电，生 产合成染料、电解法生产硅铁、氟化法提取金银等，也可产 生种化氢。c）由无机碑或有机不申水解生成。国内曾有因海鱼腐败使 有机碑转化为碑化氢的报道，水中某些微生物在一定条件下 腐败亦可产生碑化氢，阴沟、下水道气体中也含有碑化氢。主要侵入途径为呼吸道吸入。5.3 中毒临床表现血液系统为中毒主要靶器官，相继引起肾脏损害，同时 可造成神经系统、循环系统、消化系统、以及呼吸系统等多 脏器系统损害。主要临床表现为不同程度的急性血管内溶血 和急性肾功能损害。中毒程度与吸入神化氢的浓度密切相 关。醇胺氯仿溶液的吸收管的底部；反应60min后；取出导管， 补加氯仿至5. 0ml,摇匀；于520nm波长下测量吸光度，每 个浓度重复测定3次，以吸光度均值对相应的确化氢含量（场）绘制标准曲线。5.4 样品前处理用采过样的吸收液洗涤进气管3次后，将吸收液分别倒入 碑化氢发生器的反应瓶中，用5ml水分3次洗涤吸收管（包 括进气管），洗涤液倒入反应瓶。供测定。5 . 3样品测定用测定标准系列的操作条件测定样品和空白对照液。测得 的样品吸光度值减去空白对照吸光度值后，由标准曲线得碑 化氢含量（螃）。6 .质量控制采用空白平行样进行质量控制。7 .结果报告计算按下式计算空气中神化氢的浓度C= （mi+m2） /Vo式中：C空气中种化氢的浓度，mg/m3；皿+电为 分别测得前后吸收管样品中种化氢的含量，场；Vo换算 成标准状况下的采样体积，Lo8 .说明反应酸度，还原剂用量，反应时间均对测定有影响，本法使用条件是最佳的。附件5：全血中神实验室检测方法石墨炉原子吸收光谱法直接测定全血中碑（汕头大学医学院中心实验室，张源、罗文鸿、李慧）.适用范围：对全血中的种进行定量测定。1 .原理：测定前对全血样品进行灰化，再用硝酸锲和 重辂酸钾作为基体改进剂，热解镀层石墨管，1： 10稀释直 接进样，D2灯校正，在石黑炉原子吸收光谱仪上，于波长 193. 7nni处测定其吸光度，按工作曲线法计算碑的含量。2 .方法重要参数3. 1线性范围：为0100场/L；3 . 2 精确度：相对标准偏差为0.50%1.50% （n=。）；尿样加样加标回收率为95%105%。3.3 检出限：为0.69%/L。3.4 全程测定时间：3h左右。4 .器材与试剂岛津AA-660型原子吸收分光光度计，GFA-4B石墨炉原 子化器，ASC-60G自动化进样器；神空心阴极灯。种标准储备液：L 000g/L,标准工作溶液由储备液逐级 稀释而成；基体改进剂：lg/L硝酸镁溶液及lg/L重铅酸钾溶液混合；水为18. 2MQ cm超纯水。5 .操作步骤仪器条件波长193. 7nm,灯电流12mA,光谱通带宽度0. 5nm。高 纯氧气流量1.5L/min,进样量20uL, BGC-D2测量峰面积，石墨炉工 作条件见表1。表1石墨炉工作条件程序温度(1/C)时间方式干燥15030升温灰化55010升温55022保持原子化22004保持（停气）清除24003保持5.3 血样采集早餐前空腹抽取12nli血样，立即放入含肝素抗凝剂的塑料管内，摇匀，储于一18。的冰箱中待用。5.4 3标准曲线吸取已知分析元素会含量的基质血样（标准加入法确定 含量）各100111到五只3ml聚乙烯塑料管内，再依次加入 标准溶液 0. 0,100. 0,200. 0,400. 0,600. 0 u g/L 100 ul, 加改进液稀释至1ml,立即在旋涡振荡器上充分混匀。在规 定的仪器条件下，空烧石墨管，调零。分别测定上述各溶液 的吸光度或峰高值。以加入神后校准溶液浓度为横坐标，以 扣除空白试验溶液的吸光度或峰高值后的校准溶液的吸光 度或峰高值为纵坐标作图，绘制标准加入法曲线。5 . 4样品制备将样品从冰箱取出，解冻后摇匀，用移液器吸取血样 200 Hl置于3nli聚乙烯塑料管内，加改进液稀释至1ml,同 时作试剂空白，盖上塑料盖，立即在旋涡振荡器上混匀。6 .质量控制采用空白平行样进行质量控制。7 .结果报告将标准加入法曲线反向延长与横轴相交，交点x的横坐标 绝对值即为号校准溶液中待测元素的浓度。该浓度值乘 以配制校准溶液时试液的稀释倍数，就可得到试液中待测元 素的浓度。8 .说明8. 1当基体对测定有干扰但干扰不大时，可用标准加 入法。标准加入法不能消除非特征衰减引起的干扰。8. 2用标准加入法测定时，校准溶液的吸光度应在待 测元素工作曲线的线性范围之内，在制备校准溶液时，待测 元素的加入量应与待测元素规格量在同一数量级，其中一溶 液的加入量应与待测元素规格量相同。各校准溶液吸光度之 差不应小于20aufso待测元素规格量为每份校准溶液中所含 样品的质量(g)与样品中待测元素含量的规格值的乘积。附件6：尿中神实验室检测方法尿中种的原子荧光光谱法（中国疾病预防控制中心职业卫 生与中毒控制所，张敬、闫慧芳）.适用范围：对尿液中的碑进行定量测定。1 .原理：尿样经微波消解后，在酸性条件下，加入硫腺 使五价碑还原成三价碑，再加入硼氢化钠或硼氢化钾使还原 生成碑化氢，由氮气带入石英原子化器中分解为原子态种， 在碑空心阴极灯的发射光激发下产生原子荧光，其荧光强度 在固定条件下与被测液中的种浓度成正比，与标准系列比较 定量。2 .方法重要参数1 线性范围:为0100 Hg/L；1.1 2 精确度：相对标准偏差为0.87%1.75% （n=6）； 尿样加样加标回收率为95%-105% （加标浓度2.016. OPg/L）检出限：为0. 38Ng/L （按取5ml尿样计）。3.3 全程测定时间：3h左右。4.器材与试剂具盖聚乙烯塑料瓶,500ml；尿比重计；具盖聚乙烯塑料 离心管，15ml；电热板；微波消化器，带样品消解罐；断续流动自动进样系统；原子荧光光度计，具碑空心阴极灯。实验用水为双蒸水或去离子水；硝酸，优级纯；盐酸， 优级纯；过氧化氢，优级纯；氢氧化钠溶液，5g/L；硼氢化 钾或氢化钠溶液，20g/L；硫腺-抗坏血酸混合液，100g/L （称 取10g硫眼加约80ml水，加热溶解，待冷却后加入10g抗 坏血酸，加水稀释到100ml,储存在棕色瓶中，可保存1个 月）；盐酸溶液，5+95；碑标准溶液。5.操作步骤5.1仪器条件波长193. 7nm延迟时间0. 5s原子化器温度200 读数时间13s光电倍增管负高压300V进样体积1ml原子化器高度8mm进样方式断续流动载气（Ar）流量300ml/mi n测量方式标准曲线 法屏蔽气（Ar）流量900ml/mi n读数方式峰面积输阴极电流35mA灯电流70mA5. 2标准曲线的绘制取6个样品消解罐，分别加入0、50、100、200、400、800间标准溶液，各加5. 0ml正常人混合尿，制备成0.0、2.0、4.0、8.0、16.0、32. ONg/L碑标准系列。按样品处理 进行消解，定容至25ml。参照仪器操作条件，将原子荧光光度计调节至最佳测定 状态。首先进入空白值测量状态，连续用第1管进样以获得 稳定的空白值，并执行自动扣底后，再依次测定各标准管（此 时第1管需要再测一次）。以测得的荧光强度值减去第1管 的荧光强度值后与相应的种浓度（唬/L）绘制标准曲线。1.3 样品前处理：将尿样从冰箱中取出，放置恢复到 室温后，充分摇匀。取出5.0ml尿样于样品消解罐中加入3ml 硝酸，于恒温电热板125P加热预处理30min后，加入 3mlH202；在125度继续加热处理30min,放入密闭微波炉中 硝化5min,卸压后取出样品消解罐于105。赶酸lh,冷却后 定量转移到25ml比色管中，同时加入1.25ml盐酸（优级纯） 和2. 5ml抗坏血酸-硫版混合液，并定容至25mlo室温反应 30min,混匀供测定。同时取5.0ml水代替尿样，按样品同 样处理测定，作为空白对照。1.4 样品测定用测定标准管的操作条件测定样品和空白对照。在测定 样品前，需要再进入空白值测量状态，先用标准第1管测试 使读数复原并稳定后，再测定两次空白对照，让仪器取其均 值作为扣底空白值，随后依次测定样品。 由标准曲线得碑 浓度（唬/L）。6 .质量控制采用空白平行样进行质量控制。7 .结果报告计算下式计算尿中碑的浓度C= ckV/VO式中：C尿中碑的浓度，Mg/L； C由标准曲线得碑浓度，Ptg/L； V测定液定容体积，ml； V0尿取样 体积，ml； k尿样换算成标准比重下浓度的校正系数。8 .说明8.1 氢化物发生的条件和原子荧光的测定条件，应根 据使用的仪器调节至最隹测定状态。盐酸溶液和还原剂的浓 度对氢化反应的影响很大。氢化物发生反应要求有适宜的酸 度，当盐酸浓度在2%20% (V/V)范围内，种的荧光强度变 化不大；当盐酸浓度低于2% (V/V)时，荧光强度显著降低。 硼氢化钾的浓度对测定结果有较大的影响，本法采用20g/Lo 硼氢化钾溶液的稳定性较差，必须加入一定量的氢氧化钠以 提高其稳定性。8. 2 5倍以下Sb, 20倍以下Pb, 25倍以下Sn不干扰测定，K和Na对测定无干扰。a)潜伏期 随吸入浓度和接触时间而异，一般为半小 时至数小时，很少超过24小时，吸入极高浓度者可在数分 钟内发病。潜伏期愈短，病情愈严重。b)起病急，常先有头晕、头痛、乏力、四肢酸痛等， 伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹部隐痛，少数可有腹泻等症 状，呼气中有蒜臭味。溶血可在数分钟内开始，也有在20h 左右发生者，而多数为3h以内。开始时常有畏寒、发热、 旋即出现黄疸，小便呈深黄色、暗红色，胃肠道症状逐渐加 重，乏力明显，常伴有烦躁不安、睡眠障碍等，肾区叩痛、 肝区胀痛也较多见。c)严重中毒病例发病急剧，常以寒战，继之以高热起 病，伴剧烈头痛、眩晕、倦怠、意识模糊、恶心、呕吐持续, 不能进食，肾区胀痛明显，有时呈绞痛性质，向两侧下腹部 放射。黄疸很快出现，巩膜深度黄染，皮肤呈古铜色或紫黑 色。24h尿量少于400nli或完全无尿，尿呈深酱色或近黑色, 尿蛋白强阳性，有各种管型，残破红细胞等；贫血重，网织 红细胞明显增多。肾功能明显异常，血清肌酎、尿素氮明显 增高或血清肌酎每日增加44. 2umol/L(0. 5mg/dl)及尿素氮 每日增力口 3. 57mmol/L(10mg/L)。出现急性肾功能衰竭，并伴 有肝脏损害。d)在血管内溶血的基础上，可发生肝脏病变、肺水肿、 心力衰竭、心律失常等。此外尚可出现全身脏器出血现象。附件7:硅化氢中毒诊断及分级标准1 .诊断要点a）种化氢接触史；b）出现以急性血管内溶血、急性肾功能损害为主的临床 表现；c）血清总胆红素、间接胆红素增高，尿潜血阳性，尿 胆原强阳性是血管内溶血及其严重程度的参考指标。三项均符合可确诊。2 .诊断分级a）接触反应：具有乏力、头晕、头痛、恶心等症状，脱 离接触后症状较快地消失。无尿色改变、巩膜皮肤黄染等常 见急性血管内溶血的临床表现，有关血管内溶 血实验室检 查均正常。b）轻度中毒：常有畏寒、发热、头痛、乏力、腰背部酸 痛，且出现酱油色尿、巩膜皮肤黄染等急性血管内溶血的 临床表现；外周血血红蛋白、尿潜血试验等血管内溶血实验 室检查异常，尿量基本正常。符合轻度中毒性溶血性贫血， 可继发轻度中毒性肾病。c）重度中毒：发病急剧，出现寒战、发热、明显腰背酸痛或腹痛，尿呈深酱色，少尿或无尿，巩膜皮肤明显黄染,极严重溶血皮肤呈古铀色或紫黑色，符合重度中毒性溶血性 贫血，可有发给、意识障碍。外周血血红蛋白显著降低，尿 潜血试验强阳性，血浆或尿游离血红蛋白明显增高。血肌酎 进行性增高，可继发中度至重度中毒性肾病。附件8：种化氢中毒治疗方案治疗原则以阻断或减轻血管内溶血以及保护肾脏为治 疗重点。L控制溶血i .糖皮质激素：早期、足量、短程应用，地塞米松 10-40mg或氢化可的松200-600mg加入输液中静脉滴注。病 情控制后，逐渐减量。ii .自由基清除剂：可予还原型谷胱甘肽（古拉定） 1.2-1. 8g,将古拉定用注射用水溶解后，加入100ml生理盐 水中静脉滴注，或加入20ml的生理盐水中缓慢静脉注射。 维生素C注射液5g 一日一次加入静点，维生素E 0. 1g 一日 三次口服。iii. 输新鲜血液：输入新鲜全血或代浆血400T200ml。iv. 换血疗法：换血可排出部分血液内的溶血产物及有 毒物质，置换部分可能发生溶血的红细胞，故对发病急剧，溶血程度特别严重的重度中毒者，可采用此法，但强调换血时间要早, 不宜超过中毒后48小时，换血总量一般是人体总血量的50% 以上，一次换血量约为3000-5000ml。换血时应考虑医疗单 位的客观条件、技术力量及换血的副作用等。2 .保护肾脏及时纠正血容量：低分子右旋糖酎500ml 日一次静脉滴 注。i .补充碱性溶液:5%碳酸氢钠2501nl-日1-2次,静 脉滴注或静脉推注。ii .利尿:轻度中毒者可给予20%甘露醇125ml-250ml 静脉滴注，或60To0ml在5minT0niin内静注完，全日用量不宜超 过750ml；对重度中毒者，以吠嘎米(速尿)为宜，100-200mg, 静脉推注，或将吠嘎米与多巴胺合用，多巴胺每分钟3 u g/kg 加吠嘎米每小时10-15mg/kg,静脉滴注。iii .中药治疗:如20%川茸嗪注射液20ml静脉注射,每6小时1次：复方丹参注射液、黄茂注射液等静脉滴注。3 .血液净化疗法i.血液透析(HD)：为首选治疗方案，可每日或隔日1次, 持续时间视病情而定，一般为2周。ii血液透析(HD) +血液灌流(HP):有报道此方案治疗效果较 佳。iii腹膜透析(PD)：无血液透析条件时亦可作为抢救重度 中毒者的一项应急措施。4 .金属络合剂的应用急性期特别是少尿或无尿时一般不主张应用疏基类络 合剂，少数中毒者体内碑的氧化物负荷较大，可考虑适当应 用，给予二疏丙磺钠0.125g一日2次肌注，二疏丁二钠1g 一日一次静脉滴注，结合血种、尿种检测结果调整用药时间， 一般为3-7日。5 .对症支持治疗.加强病情观察、监护，保持水、电解质和酸碱平衡。i .防治感染和消化道出血。ii .密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给 予相应的治疗措施。iii .给予心理治疗、营养治疗和良好护理，促使病情恢复。附件9：医学随访方案1 .随访观察对象a）所有中重度中毒患者。b） 14岁以下儿童、孕产期和哺乳期妇女等轻度中毒患 者。2 .随访观察时间a）中度中毒患者为3个月，即出院后2周、1月、3月。b）重度中毒患者为6个月，即出院后2周、1月、3月、 6月。c）6T4岁中毒患者为1年，即出院后2周、1月、3月、 6月、1年。3 .随访观察项目a） 一般情况所有医学观察对象均应在每次随访时进行一般情况（包 括饮食、睡眠、精神状态、生活自理能力等）的调查，并进 行必要的体格检查。b）重要脏器功能必要时，可对医学观察对象进行重要脏器功能检查，如 血常规、尿常规、肾功、肝功等。c）其他如医学观察对象的社会适应能力、人格障碍，以及对观 察对象家庭的影响等。e）实验室检查除血、尿常规及血清胆红素的变化外, 血清结合珠蛋白降低；血、尿种定量超过当地正常参考值。Ilf冶金生产企业职业安全部门对生产工艺过程中可能产生 种化氢环境应及时进行监测，并设立警示标志。教育从业人 员了解预防神化氢中毒的常识，针对可能发生碑化氢的生产 过程应加强密闭和通风，必要时安装机械抽风等设备。在一 切酸与金属接触的工艺中（如金属酸洗），应先测定金属及 酸的含碑量，酸内含碑量不得超过0. 02%o氢气中含种化氢 时应予以净化处理。对于冶炼产的矿渣，一定要妥善处理， 堆放场地必须远离居民居住区，并且实行封闭式管理，防止 含神矿渣接触潮湿空气或用水浇，处理矿渣的作业人员需戴 防护用具。对接触神化氢气体作业的工人，应作就业前体检 和每年一次的定期监护体检。有严重贫血和肝、胆疾病者， 不得上岗。对于矿渣的运输环节也必须予以重视，应当实行密闭运 输，避免矿渣被雨水浸泡。如遇矿渣潮湿冒烟应紧急撤离在 场人员，并进行现场监测和及时开展调查，发出预警信号（黄 色预警）；当运输中的矿渣一旦被雨水侵袭，一定要远离人 群停放，及时发出预警信号（红色预警）。职业病防治机构应当对神化氢中毒信息进行分析，如发 现疑似碑化氢中毒信息报告或确认1例种化氢中毒，应及时 发出预警信号（黄色预警），如发现神化氢中毒信息报告超 过3例，应及时发出预警信号（橙色预警）；种化氢中毒信 息报告超过5例，须立即发出预警信号（红色预警）。医疗机构在短时间内（1-2小时）接诊2例以上疑似碑 化氢中毒病例后，须立即向当地职业病防治机构报告（发出 预警信号，红色预警）。3 .中毒事件的调查和处理现场处置人员的个体防护现场调查人员进入现场调查时，必须穿戴工作服、戴防 护用具（过滤式防毒面具）。现场采样人员采集空气样品时，需要穿戴工作服、防护 用具（过滤式防毒面具）。采集矿渣样品时，必须穿戴工作服、 防护用具（过滤式防毒面具）。医疗救护人员在现场救护中毒患者时，需戴防护用具（过 滤式防毒面具）。3.1 现场调查的内容a）中毒事件相关场所的调查 调查对象包括中毒事件 涉及的冶金生产、加工以及贮存、运输的各个场所。调查内 容包括治金生产过程，矿渣的储存及运输条件、场地等。b）中毒事件相关人员的调查 调查对象应包括中毒患 者、现场人员以及其他相关人员。调查内容包括矿渣种类、 贮运方式、现场人数、中毒人数、中毒的主要症状、中毒事故的进展情况、已经采取的紧急措施等。C）现场周围环境和生活习惯的调查 调查内容还应包 括现场周围的土壤、水源，是否同时有动物大量死亡，动物 死前的症状表现，现场周围情况。3.2 中毒事件的确认标准a）所有中毒患者有某种共同接触史。b）中毒患者出现以急性血管内溶血、急性肾功能损害为 主的临床表现。c）现场空气、矿渣等样品在国家认定的实验室中检出种 化氢。三项均符合可对确认急性神化氢中毒事件。3.3 中毒事件的鉴别诊断内科、传染科疾病如上呼吸道感染、急性胃肠炎、急 性病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、胆 囊炎、肾输尿管结石、胆结石等。其它毒物中毒事件如硫酸铜、铅、辂酸、蔡、睇、氯 酸盐、甲硫醇、苯朋、苯的氨基硝基化合物、杀虫眯等。其他原因引起的溶血 药物性溶血（如伯氨喳琳）、原 发性血液系统疾病（如海洋性贫血）、疟疾、蛇毒中毒、血 型不符输血等。群体性榛病（鉴别要点见附件3）提出现场控制措施的建议经过现场调查初步确认为碑化氢中毒事件后，应立即向中毒事件指挥部提出收集并封存所有可能导致本次中毒事 件物品，监测现场碑化氢浓度的建议；所有直接接触者（包 括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行 至少24-48h医学观察。最终确认为碑化氢中毒事件后，应立即向中毒事件现场 指挥部提出封存物品的建议，并提供毒物现场处理方案。4 .中毒样品的采集与检测采集样品的选择中毒患者的尿液、血液是首选采集的样品。另外，可根 据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，初步确定现 场应采集的其他样品种类（例如空气）。4.1 样品的采集方法a）尿液样品的采集：随时留尿50nli以上，使用具塞或 加盖的塑料瓶或桶盛放。b）血液样品的采集：早餐前空腹采静脉血10ml,立即 放入含肝素的塑料试管中，摇匀。c）空气样品的采集：在采样点，串联两只各装有5.0ml 吸收液（饱和溟水：水：0. 5mol/L氢氧化钠=30： 30： 20） 的小型气泡吸收管，以0. 5L/rnin的流量采集30min空气样 品。当第一管中的吸收液开始褪色时应立即结束采样。4.2 样品的保存和运输生物样品采集后最好在冷藏保存和运输（尿样4T,血样 -18）,如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时 内进行实验室检测。空气样品采样后，立即封闭吸收管的进出气口，置于清洁 的容器内运输和保存。样品应尽快测定。所有实验室检测完毕的样品，应在冷冻条件下保存3个 月，以准备实验室复核。4.3 现场快速检测方法二乙氨基二硫代甲酸银分光光度法是空气中神化氢常 用的现场快速检测方法。具体方法见附件4。4.4 实验室检测方法全血中碑可用石墨炉原子吸收光谱法测定，具体方法见 附件5,尿中种一般使用原子荧光光谱法进行检测，具体方 法见附件6。5 .中毒现场的现场检伤分类（1）绿标为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、 腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸 道刺激症状表现。（2）黄标为重症患者，具有下列指标:步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和澹妄，癫痫样 抽搐，精神症状明显；轻度紫络、气急、哮喘、明显咳嗽咯 痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。（3）红标为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度紫给，三凹征明显，鼻翼扇 动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡 沫痰，哮喘持续状态；巩膜深度黄染，皮肤呈古铜色；寒战 高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试 验大于2秒。（4）黑标为濒死或死亡患者，同时具备下列指标： 瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。5.1 现场医疗救援发生事故时，所有接触者，均应迅速脱离现场。5. 2. 1轻症患者一绿标a）安静休息，严密观察。b）鼓励饮水，口服碱性药物。c）观察尿液颜色变化。9. 10. 5. 2. 2重症患者一黄标a）如有可能，立即转送医院住院治疗。b）鼓励饮水及口服碱性药物。c ）止吐、吸氧、对症治疗。