医院sop文件控制作业程序标准(操作规程).docx

文件(制度)增/修订/审核记录表23文件审查记录审查单位审查人员审查意见审查日期审批记录备注:假设为增文件，文件编号、版本由院办公室统一填写。增修订废止文件名称：制定科室：文件编号：版本：文件把握作业程序标准项次 页/行修订内容院办公室YB-00-00-02-001-01修订缘由修订日期 修订科室01修订者1办公室审核领导批准核定日期文件公布章签收:通过不通过说明：操作指引#1. 目的为实现我院文件标准化治理，确保文件的正确性、实时性及可用性，且有效标准全部文件治理含文件的增、修订、废止、公布等，做到有章可循，特制定本标准。2. 范围2.1 凡本院各类文件的治理，均适用本标准。2.2 本院全部科室各类文件的制定、修改、编码、审核、公布、废止等治理原则，均属于本程序标准的适用范围。2.3 不包括通知、公文、报告、记录、病历。3. 定义3.1 文件：指医院、各部门或病区单元相关的制度、标准、流程或其他类型资料。3.2 文件类别定义3.2.1 制度与职责3.2.1.1 制度是指：要求确定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准则。3.2.1.2 职责是指：任职者为履行确定的组织职能或完成工作使命，所负责的范围和担当的一系列工作任务，以及完成这些工作任务所需担当的相应责任。3.2.2 作业程序标准：是将某一件事情的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和标准日常工作；是对某一程序中的关键把握点进展细化、量化和最优化的操作层面的程序。3.2.3 诊疗常规、临床路径：是指在医疗或护理行为中常常实行的标准、指南、临床应急预案等。3.2.4 技术标准：是指重复性的技术事项在确定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技术标准要求完成标准化的文件作业时，必需依据使用的指导文件或说明文件具体指示人员如何完成一件工作的方法与步骤。3.2.5 仪器设备操作标准：是指在仪器设备的使用、维护中必需遵循的程序或步骤。3.2.6 手册、打算：3.2.6.1 手册：依据某一主题所进展的文件汇编，如员工手册、病人安全治理手册、应知应会手册等。3.2.6.2 打算：说明具体做法指导、打算、纲要，如年度打算、重大突发大事应急预案等。3.2.7 表单：作业进展时，填写记录所需用的表单，如表单、报告书、工作摘要等。3.3 文件治理：本院文件由院办公室公室负责存盘治理，并由院办公室公室负责转换为电子文件文件(PDF 文件)放置于医院办公室公系统OA上，全部的文件均需显示最近修改的记录及数据。4. 参考文件4.1 无参考时写“无”。4.2 法规、标准文件/文献：标准名标准号.出处，年份。范例：医院感染监测标准操作指引#WS/T312-2023.中华人民共和国卫生部，20234.3 书籍：书名.版本：出版社，年份。范例：儿科护理学.第 6 版：人民卫生出版社，2023 5.权责5.1 文件的制定、修订、废止申请、审核、复核、批准、公布、同意废止安排如下5.1.1 文件的制定、修订、废止申请：由相应科室文件治理人员提出、撰写。5.1.2 文件的 相应科室负责人审核并签名。5.1.3 文件的复核：经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。5.1.4 文件的批准、同意废止：由院领导批准、统一废止。5.1.5 文件的公布：由院办公室公室公布、公布。同时院办公室对于过时或废止的文件应同时予以移除并公告，公告时间为期一周。5.2 各部门/科室为确保文件与制度、标准、流程或其他类型文件的有效运作及治理，应指派专人，即文件治理人员，负责治理该部门/科室的文件，以负责文件的更。6. 作业标准6.1 文件制定编写、修改原则6.1.1 文件内容均符合法律法规要求及以诊疗指南、操作标准、临床路径、行业标准做为标准根底。6.1.2 符合医院宗旨、愿景，符合效劳对象、家属和员工需求和权益。6.1.3 文件编写时应力求“清楚、准确、全面、简洁、扼要”，不能有歧义，实现唯一理解，针对同一事项不得存在相互冲突的文件。6.1.4 文件编写时应遵循“现场、现实、现物”的原则，以确保在实际工作中能够完全执行。执行上遇无法或难以适用，执行部门应马上报告制定科室并依程序进展修改。6.2 文件审查、公布、销毁、定期批阅与查核6.2.1 制度职责、作业程序标准、临床路径文件:由科室负责人审核，职能科室复核，经院领导批准后，由院办公室公室公布。6.2.2 诊疗常规、技术标准：由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并批准后，由院办公室公室公布。6.2.3 定期批阅：文件效期为 3 年，院办公室公室应组织文件制定科室定期批阅；如有政策或标准更改，应即时进展文件的更。6.2.4 更后的文件，在深圳市宝安区妇幼保健院文件治理名目总表予以更。6.3 文件的编码6.3.1 编码说明6.3.2.1 科室代码以所供给的代码表为准，不得自行编码。6.3.2.2 序列号代码为 3 位数，依制订程序的挨次编定例：001、002、003。6.3.2.3 有关版本的编码规定如：制订的初稿为 01 版，修订时依序递增02、03 版6.3.2 文件编码范例YB-XX-XX-01-001-01部门代码一级专科代码 二级专科代码 文件类型代码序列号版本6.3.3 院办公室公室文件治理员对文件进展编码，编码的方式如下表6.3.3.1 部门代码孕产保健部YC产科CK妇女保健科FNBJ妇女保健部FN产科管控CKGK妇女心理卫生科FNXL儿童保健部RT产科产房CKCF妇女养分科FNYY计生效劳部JS产科病理CKBL儿科EK党委办公室DB妇产科重症监护室MICU儿科门诊EKMZ院办公室YB产科一区CKYQ儿科一区PICU人事科RS产科二区CKEQ儿科二区EKEQ计财科JC产科三区CKSQ儿科三区EKSQ内审科NS产科 VIPCKVIP儿童群体保健科RBK医务科YW产科六区CKLQ儿童康复科ETKF质控科ZK产科八区CKBQ儿童生长发育科SZFY护理部HL产科门诊CKMZ儿童养分与喂养科YYWY院感科YG产前诊断科CQZD儿童心理卫生科XLWS保健部BJ孕前优生优育治理科YQYS儿童听力保健科TLBJ科教科KJ孕产群体保健科YCQT儿童早期进展科ETZFZ健教科JJ婚前保健科HQBJ生儿科XSEK药剂科YJK孕前保健科YQBJ生儿一区NICU防保科FB孕期保健科YQIBJ生儿二区XSEE医保科YB医学遗传与产前筛查科YCSC生儿日间病房XSER总务科ZW产后保健科CHBJ生儿门诊XSRM保卫科BW妇科FK母乳库MRK设备科SB妇科一区FKYQ高危儿治理科GWE信息科XX妇科二区FKEQ生儿疾病筛查科XSESC重大办ZD妇科门诊FKMZ儿外科EWK工会GH人流室RLS儿童眼保健科ETYB公共关系科GG妇女群体保健科FNQT儿童口腔保健科ETKQ应急办YJ生殖安康科SZJK儿童耳鼻喉保健科ETEBH妇幼争论所YJS青春期保健科QCQBJ中医儿科ZYEK病案科BAK更年期保健科GNQBJ打算生育效劳指导科JSFW门诊部MZ不孕不育科BUBY打算生育询问指导科JSZX急诊科JZK中医妇科ZYFK打算生育手术科JSSS麻醉手术科MZSS甲乳科JRK男性生殖安康科NXSZ麻醉科MZK检验科JYK避孕药具治理科BYYJ手术室SSS输血科SXK门诊药房MZYY内科NK中心试验室ZXSY中药房ZYF急诊儿科JZEK病理科BLK中心药房ZXYY急诊妇产科JZFCK超声医学科CSYX药库YK急诊治疗室JZZLS心电图室XDT静配中心PIVAS供给室GYS流水号版本×××3 位数××版 2 位数6.3.3.2 文件类型编码01制度与职责02作业程序标准03诊疗常规、临床路径文件类型代码04技术标准05仪器设备操作标准06手册、打算07表单6.4 文件的格式：文档治理员对文稿进展格式化处理，原则要求是6.4.1 版面为 A4 纸；页边距为上下 2.5 厘米，左右 2 厘米；6.4.2 页眉字体为宋体，字号为小四号加粗；6.4.3 正文字体为宋体，字号为小四号；一级标题加粗，如 1. 目的6.4.4 段落左侧对齐，行距为单倍行距，段前段后距为 0。6.4.5 无章节号时首行缩进 2 个中文字符；有章节号时左侧对齐；6.4.6 表格居中，无文字围绕，宽度不超过 17 厘米，尽可能不跨页；6.4.7 页眉内容为文件编号、文件名称、制定科室、公布日期、页码/总页数；最终一页页脚内容为编写人、审核人、复核人、批准人、批准日期；页眉内容由院办公室统一填写；6.4.8 每页均有唯一识别名文件编号。6.4.9 文件之系统架构如下，章节号后空 1 个英文字符；如： 1.1.11.1.11.1.1.11A.a.6.5 作业流程图6.5.1 作业流程应另起页，内容包括权责、作业流程、启程与留意事项、相关文件。6.5.2 开头/完毕点:表示作业流程开头与完毕。6.5.3 路径/执行方向:表示流程图中的进展方向。6.5.4 推断：表示决策或推断。6.5.5 工作单元:表示流程图中各项处理程序之内容6.5.6 流程图内文字体：字体大小无规定，但字型为宋体。6.6 文件的查阅全部在职的本院员工进入 OA 系统里的文管系统可查阅全部文件，可拷贝、下载。开头拟定、修订或废止文件否部门责任人审核是否本部门会议通过是否上级部门批准是院办公室公布完毕7. 流程图8. 质量指针9. 相关文件9.1 附件一×××编写人审核人复核人批准人批准日期操作指引#黄佳曼附件一：×××操作指引#