肝性脑病病人的护理共享.pptx
普外科肝性脑病病人的护理目目 录录第二部分 病因第一部分 概念第六部分 诊断要点第三部分 发病机制第四部分 临床表现第五部分 实验室及其他检查第七部分 治疗要点第八部分 常见护理诊断及措施第一部分 概念肝性脑病:过去称为肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。第二部分 病因 1、大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多 见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。2、小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段。3、肝性脑病的发生常有明显的诱因，常见有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、药物如镇静药、麻醉药、便秘、低血糖、尿毒症、外科手术、感染等。第三部分 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。尿素尿素AANH3NHNH3 3NH3 尿素尿素NHNH3 3 肾肾脑脑肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循环鸟氨酸循环体循环体循环第三部分 发病机制 1、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要 发病机制。2、假神经地质学说 3、-氨基丁酸苯二氮卓复合体学说 4、色氨酸 5、锰的毒性第三部分 发病机制 氨中毒学说主要论点：血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变(3)抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。正常血氨的来源和清除 鸟氨酸鸟氨酸 循环循环尿素尿素尿素尿素 氨基酸氨基酸 分解分解NH3尿素尿素 来源：来源：（1 1）肠道产）肠道产NH3NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3NH3血血NH3腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸25%肾小管肾小管肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞75%尿素尿素1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的产生的产生的产生的产生 NH NH33的清除的清除的清除的清除ATPNH3NH3尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸4（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝内酶系统受损肝功能肝功能肝内底物不足肝内底物不足 ATP鸟氨酸循环鸟氨酸循环1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的清除的清除的清除的清除（2 2）门体侧支循环形成）门体侧支循环形成（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍蛋白质蛋白质NH3NHNH33尿素尿素尿素尿素脑脑正常人正常人正常人正常人氨的清除氨的清除氨的清除氨的清除门门门门-体分体分体分体分流流流流蛋白质蛋白质NH3脑脑NHNH33尿素尿素尿素尿素血氨血氨NH31.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的产生的产生的产生的产生肝硬化肝硬化门静脉回流门静脉回流受阻受阻肠粘膜淤肠粘膜淤血、水肿血、水肿蛋白质潴留蛋白质潴留肠道细菌繁殖肠道细菌繁殖产产NH3血液蛋白被肠血液蛋白被肠道细菌分解道细菌分解肝硬化晚期肝硬化晚期合并肾功能障碍合并肾功能障碍氮质血症氮质血症尿素弥散尿素弥散入肠腔入肠腔上消化道出血上消化道出血第四部分 临床表现分 期主要症状 体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出，应答准确正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤，定向力下降，腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，Babinski阳性特征性异常三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍存在，昏睡可唤醒，各种神经体征持续或加重异常四期（昏迷期）神志完全丧失、不能唤醒 浅昏迷,疼痛刺激有反应,扑翼样震颤无法引出,腱反射和肌张力增高；深昏迷时各种腱反射消失，肌张力降低,阵发性惊厥明显异常 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 第五部分 实验室及其他检查血氨：正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多为正常。脑电图检查：脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。前驱期正常。心理智能测验：目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。第六部分 诊断要点1.严重的肝病（或）广泛门体侧支循环；2.精神错乱、昏睡或昏迷；3.肝性脑病的诱因；4.明显肝功能损害或血氨增高；5.扑翼样震颤和典型的脑电图改变。第七部分 治疗要点 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。1.去除病因，避免诱发和加重肝性脑病 2.减少肠内毒素的生成和吸收 1）饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或是其他含氮物。3）抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌肠第七部分 治疗要点3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱:1)降氨药物：a.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：促进鸟氨酸循环 b.谷氨酸钠和谷氨酸钾：与游离氨结合形成谷氨酰胺 c.精氨酸：促进尿素合成 2）纠正氨基酸代谢紊乱药物：输注支链氨基酸，恢复正氮平衡 3）GABA/BZ复合受体拮抗药：弗马西尼 4）减少门体分流：可行介入栓塞 5）人工肝：血液灌流第七部分 治疗要点4、对症治疗：1）纠正水、电解质和酸碱平衡：入液总量不超过2500/天为宜，肝硬化腹水以尿量加1000毫升为标准控制入液量。以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。2）保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。3）保持呼吸道通常：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。4）防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。第八部分 常见护理诊断及措施1.感知改变 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关2.照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关3.营养失调 与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关4.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识护理诊断：第八部分 常见护理诊断及措施护理措施：减少饮食中蛋白质的供给量饮食成份 护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20克，然后每3-5天增加10克，逐渐增加至每天40-60克，以植物蛋白如豆制品为主。热量每日50006700KJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液，以减少蛋白质分解。维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6脂肪可延缓胃排空，减少摄入水、钠腹水者限制摄入第八部分 常见护理诊断及措施加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息，专人护理，训练病人的定向力，利用电视、手机、报纸、探视者等提供环境刺激。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。第八部分 常见护理诊断及措施病情观察1）肝性脑病的早期征象2）观察病人思维及认知的改变3）生命体征及瞳孔变化4）肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖第八部分 常见护理诊断及措施去除和避免诱发因素：1)避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻3）防治感染4)防止大量输液5）保持大便通畅，防止便秘，可采用灌肠、导泻，减少毒物的吸收6）积极预防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免发生低血糖。8）禁用碱性溶液灌肠第八部分 常见护理诊断及措施昏迷病人的护理：1）病人取仰卧位，头偏向一侧2）保持呼吸道通畅，保证给氧的供给3）做好口腔、眼部的护理，用生理盐水纱布覆盖眼部4）保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮。5）留置导尿管6)给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩第八部分 常见护理诊断及措施用药的护理：1）L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉滴注时控制速度2）谷氨酸钾或谷氨酸钠：为碱性溶液，血PH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。3）精氨酸：呈酸性，不宜和碱性药物配伍。静脉输液速度不宜过快。4）新霉素：不超过1个月，长期服用可出现听力或肾功能损害。5）乳果糖：容易产气，服用时从小剂量开始，保持每日排便2-3次。6）葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。第八部分 常见护理诊断及措施心里护理：1）家庭成员负担重2）照顾角色紧张3）了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难4）与照顾者共同制定照顾计划5）对清醒的病人提供情感支持第八部分 常见护理诊断及措施健康指导：1）疾病预防知识的指导：介绍疾病有关的知识，避免肝性脑病的诱因因素。2）用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。3）家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。第九部分 课堂小结6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；期（昏睡期）昏睡和精神错乱；（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。7.护理的重点是去除和避免诱发因素。谢谢！谢谢！
