2023年内科护理学呼吸系统知识点.pdf

呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理咳嗽与咳痰1 .概述:咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并发症。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、初期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。2 .护理评估：A.病史：诱因；咳痰，重要为痰液的量、颜色、及性状；黄绿色脓痰提醒铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提醒急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特性。B.身体评估:重要看胸部：两肺呼吸运动的一致性，呼吸音是否异常，有无干、湿啰音。C.实验室及其他检查：痰液检查，血气分析，X线胸片，纤支镜检查，肺功能检查。3 .护理诊断:清理呼吸道无效。4 .护理措施：A.清理呼吸道无效：病情观测观测咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质。B.环境与休息：室 温1 8-2 0度,湿度5 0%-6 0%C.饮食:适当增长蛋白质和维生素;给予充足水分，使天天饮水量达成1.5 L-2 L。D.促进有效排痰：a.有效咳嗽:合用于神志清醒的病人，方法:病人采用坐位，腹式 呼 吸5-6次，屏 气3-5秒，继而缩唇，缓慢呼气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，进 行2 3次短促有力的咳嗽。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，避免牵拉疼痛。b.胸部叩击:合用于久病体弱，长期卧床,排痰无力者。c.胸部叩击:合用于久病体弱，长期卧床,排痰无力者。d.体位引流：合用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。e.机械吸痰：合用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者。二.肺源性呼吸困难1.概述：呼吸困难是呼吸时有异常的不舒适感，病人主观上感到空气局限性、呼吸费力，客观上也许有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，导致机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸困难根据其临床特点分3 类：A.吸气性呼吸困难:重者可出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷。B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难2.护理诊断：气体互换受损；活动无耐力。3.护理措施：A.气体互换受损:病情观测，判断呼吸困难限度类型并动态评估病人呼吸困难严重限度;环境与休息，哮喘病人室内避免湿度过高及存在过敏原；保持呼吸道畅通;氧疗和机械通气的护理;用药护理;心理护理。B.活动无耐力：保证充足的休息，采用舒适体位，使用枕头、靠背架或床边桌支撑物增长病人舒适度;呼吸训练;逐步提高活动耐力。三.咯血1.概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺组织的的血管破裂导致的出血并导致的出血经咳嗽动作从口腔排出。我国引起咯血的前三位病因是肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌。咯出的血色多数鲜红，混有泡沫或痰，呈碱性。根据咯血量，临床将咯血分为痰中带血、少 量 咯 血（天天10 0 m l）、中档量咯血（天 天 100-50 0 ml）和大量咯血（天天50。1111或 1次 30 01111）。观测要点:咯血量，窒息表现，咯血与呕血的区别。2.窒息表现:咯血忽然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头（示意空气吸不进来），继而出现发维、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。抢救措施见“支气管扩张症”的护理。第二节肺部感染性疾病肺炎概述：1 .肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。按病因分类：细菌性肺炎，为最常见的肺炎，病原菌重要是肺炎球菌等;非典型病原体所致肺炎;病毒性肺炎;真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病环境分类:社区获得性肺炎C A P;医院获得性肺炎H A P,简称医院内感染,指患者在住院4 8小时后发生的感染，也涉及出院4 8小时内发生的肺炎。按解剖分类：大叶性肺炎，病变累及部分或整个肺段、肺叶，重要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管；小叶性肺炎，病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管或肺泡;间质性肺炎。2 .护理评估：病史，身体评估，实验室及其他检查。3 .护理诊断:体温过高;清理呼吸道无效;潜在并发症,感染性休克。4.护理措施：A.体温过高：病情观测；休息与环境;饮食，补充足够热量、蛋白质和维生素的流食或半流食，鼓励病人多喝水；高热护理，可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，冰袋可置于大动脉血管流经处；口腔护理;用药护理，氨基糖甘类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反映。B.清理呼吸道无效：见咳嗽与咳痰的护理。C.潜在并发症感染性休克：a.病情监测，生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜；出入量，有无尿量减少;辅助检查。b.感染性休克抢救配合:体位，病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约2 0度，下肢抬高约3 0度;吸氧:给予中、高流量吸氧，维持P a O 2 6 0 m m H g,改善缺氧；补充血容量：快速建立两条以上静脉通道，遵医嘱补液，晶体胶体分开补;用药护理:遵医嘱给药,维持收缩压在90-1 0 0 m m H g,有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及不良反映。二.肺炎链球菌肺炎1 .概述:肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链球菌引起的肺炎，据社区获得性肺炎的首位，约占半数以上,临床起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特性。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，典型的病理改变分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。2 .临 床 表 现：A.症状:临床以起病急，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特性，病人体温可在数小时内打 3 9 -4 0 度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，可伴患侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加剧，故病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，2 4-4 8小时后可成铁锈色痰（现少见）。B.体征:病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发组、心动过速、心律不齐。初期肺部无明显体征，随病情加重出现肺实变征,患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音,消散期可闻及湿啰音。C.并发症:感染严重时可发生感染性休克，多见于老年人。此外还可并发胸膜炎等。3 .实验室及其他检查：A.血常规：白细胞计数增高，多在（10 3 0）*l（r/L,中性粒细胞比例多 8 0%伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。B.细菌学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养2 4 2 8小时可拟定病原体。C.X线检查：可呈斑片状或大片状实变阴影。4.诊断要点：根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征，结合胸部X线检查可初步确诊，病原菌检测是本病确诊的重要依据。5.治疗要点：A.抗感染治疗：首选青霉素G,用药剂量视情况而定。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素、头抱菌素类等药物代替，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗生素疗程一般为5 7天，或退热后3天停药,或由静脉改为口服,维持数日。B.对症及支持治疗C.并发症治疗第三节支气管扩张症1 .概述：支气管扩张症是支气管壁组织结构病理性破坏引起支气管腔不可逆的扩张变形。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。2.临 床 表 现：A.症状:a.慢性咳嗽、大量脓痰:其严重限度可用痰量估计，天天少于1 0 m l为轻度，1 0-1 5 0 m l为中度，多 于1 5 0 m l为重度。痰液收集静置后出现分层特性,即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。b.反复咯血：部分病人以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张症”。c.反复肺部感 染d.慢性中毒感染症状:可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，儿童可影响生长发育。B.体征:固定而持久的局限性粗湿啰音,长期感染缺氧患者伴有杵状指（趾）。3 .实验室及其他检查A.影像学检查:胸部X线，胸部C T。B.纤维支气管镜检查4 .治疗要点:控制感染；改善气流受限;清除气道分泌物；外科治疗。5 .护理诊断及措施：A.清理呼吸道无效:a.休息与环境；b.饮食护理;c.用药护理;d.体位引流:合用对象:大量浓痰；引流方法：引流前准备，应向患者解释，听诊肺部明确病变部位，引 流 前1 5分钟遵医嘱给予支气管舒张剂或使用雾化；引流体位：原则上抬高病灶部位的位置；引流时间:天天1 -3 次，每 次 1 5-2 0 分钟，一般于饭前进行，上午清醒后立即进行效果最佳,如需在餐后进行，应在餐后1-2 小时进行；引流观测:观测病人表现,评估病人对体位引流的耐受限度；引流配合：鼓励病人配合引流；引流后护理：引流结束后，协助病人采用舒适体位，给予清水或漱口水漱口，观测痰液性质、量及颜色,听诊肺部呼吸音改变，评价引流效果并记录。B.潜在并发症，大咯血、窒息：a.休息与卧位：小量咯血者以休息静卧为主，大量咯血者应绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。取患侧卧位,可减少患侧胸部活动度,有助于健侧肺部通气功能。b.饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进食少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅,避免排便时负压增长而引起再度咯血。c.对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，及时为病人漱口，擦净血迹，避免因精神过度紧张而加重病情。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂,老年人慎用。d.保持呼吸道畅通:痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。e.用药护理：垂体后叶素，静脉滴注是速度勿过快，以免引起不良反映冠心病、高血压病人及孕妇忌用。f.室息抢救:病床旁应准备好急救器械，一旦病人出现窒息征象，应立即取头低脚高4 5 度俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速派出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血快，必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。g.病情观测：密切观测病人咯血量、颜色、性质及出血的速度，观测生命体征及意识状态等。第四节肺结核1.概述:结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类。结核分枝杆菌的生物学特性有：抗酸 性（耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌）；生长缓慢（一般需培养4周才干形成1mm左右的菌落）；抵 抗 力 强（对干燥、酸、碱、冷有较强抵抗力，但对热、光照和紫外线照射非常敏感，7 0%酒精接触2 分钟即可杀菌,将痰液吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法）。肺结核的传播最重要的传播途径是飞沫传播。结核分枝杆菌感染：分为原发感染与继发感染；原发感染是指机体初次感染结核分枝杆菌；继发感染是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌,分内源性复发和外源性重染。Ko c h 现象:机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反映的现象。结核的基本病理改变：炎症渗出、增生、干酪样坏死。2 .临床表现：A.症状:全身症状:发热最常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、纳差、食欲减退、盗汗和体重减轻等；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（肺结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患结核性胸膜炎大量胸腔积液时可出现）。B.体征C.并发症3 .实验室及其他检查：A.痰结核分枝杆菌检查：金标准，是确诊肺结核最特异的方法，一般需培养2 6周，培养至 8周仍未见细菌生长则报告为阴性；菌阴肺结核患者痰液中找不到结核分枝杆菌。B.痰结核分枝杆菌检查:金标准，是确诊肺结核最特异的方法，一般需培养2-6 周，培养至 8 周仍未见细菌生长则报告为阴性;菌阴肺结核患者痰液中找不到结核分枝杆菌。C.影像学检查：X线检查为初期诊断的重要方法，但不能作为确诊依据;胸部CT 检查能发现微小或隐蔽性病变。了解病变范围及进行肺部病变鉴别。D.结核菌素实验（P PD实验）：在左前臂屈侧作皮内注射，注射4 8-7 2 小时后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径，硬结直径W4mm为阴性,5-9 m m 为弱阳性，为阳性，2 2 0 m m或虽W 2 0 m m但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性。其阳性结果提仅表达曾有结核分枝杆菌感染,并不一定患结核病，也是卡介苗接种后效果的验证指标;阴性结果除提醒没有结核菌感染外还见于初染结核菌4-8周内和机体免疫功能低下或受到克制时。E.纤维支气管镜检查4.肺结核分类及诊断要点：A.原发型肺结核:也称初染肺结核，症状轻微而短暂，类似感冒，X线胸片表现为哑铃形阴影，形成典型的原发综合征（即原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大）。B.血行播散型肺结核:涉及急性、亚急性和慢性三种，多见于婴幼儿和青少年，成人也可发生,是由病变中结核杆菌侵入血管所致。C.继发性肺结核:至少是第二次感染，常见以下几种：a.浸润型肺结核:最常见，多发生于肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影,可融合形成空洞。b.空洞型肺结核c.结核球d.干酪样肺炎:发生于免疫力低下、体质衰弱或结核分枝杆菌毒力异常增强时。e.纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不妥，使空洞长期不愈，空洞壁增厚和广泛纤维增生,又称毁损肺,病程长，晚期类型，重要传染源。D.结核性胸膜炎:涉及结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓性胸膜炎，以渗出性胸膜炎最常见。E.其他肺外结核，如肾结核、肠结核、骨关节结核。F.菌阴肺结核5.治疗要点：A.化学治疗：原则为初期、联合、适量、规律和全程治疗；常用药分为杀菌剂与克制剂，异烟附和利福平为全杀菌剂，毗嗪酰胺和链霉素为半杀菌剂，乙胺丁醇、对氨基丁醇为抑菌剂;化疗方案分为强化期和巩固期，强化期旨在有效杀灭繁殖菌,迅速控制病情,巩固期目的是杀灭生长缓慢的结核菌，以提高治愈率，减少复发。B.对症治疗：毒性症状即全身症状，可在应用有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素（不用抗结核药就不能用糖皮质激素）；咯血，少量咯血用一般止血药，如氨基乙酸，中档量或大量咯血可用垂体后叶素（高血压、心绞痛、心肌梗死患者和孕妇禁用），大量咯血不止者可经支气管镜局部止血,或插入球囊导管，压迫止血。6.常用护理诊断及措施：A.知识缺少：指导病人坚持用药;对的留取痰标本，肺结核病人有间断且不均匀排菌特点，初诊病人应留3份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰），夜间无痰者应在留取清晨痰后2-3小时再留一份，复诊病人应每次送检2份痰标本（夜间痰和清晨痰）；合理休息。B.营养失调：制定膳食计划，宜给予高热量、高蛋白富、含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激物;增进食欲；监测体重。C.潜在并发症：大咯血、窒息,护理措施参见“支气管扩张症”。第五节支气管哮喘1.概述:支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其本质是气道炎症，重要特性是气道高反映性（AHR）,通常出现广泛的可逆性的气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加重，多数病人可自行或治疗后缓解。哮喘的病因多与遗传基因有关，环境因素重要为哮喘的激发因素（涉及吸入性变应原、感染、食物、药物及其他）2.临床表现：A.症状:前兆表现为干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏和流泪等；典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫坐位或端坐呼吸；非典型表现为咳嗽变异性哮喘，有些青少年尚有运动性哮喘；哮喘症状在夜间及凌晨发作和加重常为哮喘的特性之一。B.体征:发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时,哮鸣音可不出现,非发作期体检可无异常。C.并发症3.实验室及其他检查：A.痰液检查B.呼吸功能检查：a.通气功能检测：发作时，呼气流速指标显著下降,F E V i、FEV./FV C 和呼气流量 峰 值（P EF）均减少。b.支气管激发实验：用以测定气道反映性，只合用于F E W占正常预计值7 0%以上的病人,如FEV i下降2 2 0%为激发实验阳性。c.支气管舒张实验：用以测定气道的可逆性，常用吸入药有沙丁胺醇、特布他林等，舒张实验阳性诊断标准:F E Vi 较 用 药 前 增 长 2%,且绝对值增长2 0 0 m l;P E F 较治疗前增长6 0 L/m i n 或2 1 2%。d.P E F 及其变异率测定:哮喘发作时P EF下降，昼 夜 P EF变异率220%,则符合气道可逆性改变的特点。C.动脉血气分析D.胸部X线检查E.特异性变应原的检测4.治疗要点：A.脱离变应原B.药物治疗：治疗哮喘药物分为控制药物和缓解药物，控制药物指需长期天天使用的药物，达成减少发作的目的，缓解药物指按需使用的药物，能迅速缓解支气管痉挛、缓解哮喘症状。a.糖皮质激素：治本，控制气道炎症最为有效,给药途径涉及吸入、口服和静脉应用等。吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需规律吸入一周以上方能生效；口服给药有泼尼松、泼尼松龙等;静脉用药有琥珀酸氢化可的松、甲基强的松龙等；b.3肾上腺素受体激动剂:治标，为控制哮喘急性发作的首选药物,用药方法有定量气雾剂（M DI）吸入、干粉吸入、连续雾化吸入等，也可口服或静注，首选定量吸入法。涉及短效剂（作用时间4-6小时）沙丁胺醇、特布他林;长效剂（作 用 时 间10-1 2小时）沙美特罗、福莫特罗；缓释型及控释型（作用时间长达2 4小时）；注射用药沙丁胺醇等；c.白三烯调节剂；具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，常口服，如扎鲁司特、孟鲁司特；d .茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；e.抗胆碱药C.急性发作期的治疗:轻度同治疗5.护理措施：A.气体互换受损：环境与体位，侧卧、端坐，病室不易摆放花草等；饮食护理，若能找出与哮喘发作有关的食物，应避免食用；口腔与皮肤护理，病人常会大量出汗，应天天进行温水擦浴，勤换衣物和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适，保持口腔清洁；缓解紧张情绪;用药护理，观测药效和不良反映（糖皮质激素、6 2肾上腺素受体激动剂、茶碱类不良反映？）；氧疗护理，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，流量为每分钟1 3 L,浓度一般不超过4 0%,吸入的氧气应温暖湿润；病情观测.B.清理呼吸道无效：促进排痰;补充水分；病情观测。C.知识缺少:缺少对的使用定量雾化吸入器用药的相关知识（P 7 0）。第六节慢性阻塞性肺疾病1.概述：慢性阻塞性肺疾病（CO PD）是一种具有气流受限特性的可以防止和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。C O P D 与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指除慢性咳嗽的其他各种因素后，病人每年慢性咳嗽、咳痰达3个月以上，并连续2 年以上，不一定伴有气流受限；肺气肿指肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化；当慢性支气管炎和或肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆是,则诊断为 C 0 P D ,如病人只有慢性支气管炎和或肺气肿,而无气流受限,则不能诊断为C O P D；支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于C O P D。病因：吸烟;职业；空气污染;感染（C O P D 发生发展重要因素之一）；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；炎症；自主神经功能紊乱。2.临 床 表 现：A.症状:慢性咳嗽，晨间明显；咳痰，清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝；气短或呼吸困难,COPD的标志性症状;喘息和胸闷，急性期加重;晚期有体重下降,食欲减退等。B.体征:初期可无异常，随疾病进展出现以下表现:视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者有缩唇呼吸;触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊同慢支，两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人闻及湿啰音和或干啰音。C.COPD病程分期：急性加重期，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重；稳定期,咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。D.并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等3.实验室及其他检查：A.肺功能检查:是判断气流受限的重要客观指标,F E V/F V C 15小时/天，目的是使病人在海平面水平，静息状态下，达成P a 0 z 6 0 m m H g和 或S a O z升高至9 0%;夜间无创机械通气。B.急性加重期治疗：支气管舒张药;低流量吸氧；控制感染;糖皮质激素;祛痰剂。5.护理措施：A.气体互换受损：休息与活动;病情观测；氧疗护理，氧疗有效的指标:病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绢减轻、心率减慢、活动耐力增长；用药护理，注意观测药效及不良反映,参见支气管哮喘；呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸。B.清理呼吸道无效：保持呼吸道畅通；用药护理；病情观测。C.焦急：去除产生焦急的因素；帮助病人树立信心;指导病人放松技巧。6.其他护理诊断：活动无耐力；营养失调等。第七节慢性肺源性心脏病1.概述：慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和或功能异常,产生肺血管阻力增长，肺动脉压力增高，使右心室扩张和或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因：按原发病的部位不同分为三类：支气管、肺疾病，最多见为慢性阻塞性肺疾病；胸廓运动障碍性疾病，较少见；肺血管疾病，如原发性肺动脉高压。2 .临 床 表 现：A.肺、心功能代偿期：症状即原发表现+缺氧表现。B.肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭，症状为呼吸困难加重，头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，神志恍惚等肺性脑病的表现，提醒呼吸衰竭严重，体征为明显发绢、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，皮肤潮红、多汗;症状为右心衰竭，明显气促、心悸、食欲不振、腹胀等，体征为颈静脉怒张，舒张期杂音、有奔马律,肝大并有压痛,肝颈静脉回流征阳性,提醒经脉系统淤血。3 .实验室及其他检查：A.X线检查：基础疾病征象，肺动脉高压。B.电图检查和超声心动图检查。C.血气分析:失代偿期可出现低氧血症，当 P a 02 5 0 m m I I g 时,提醒呼吸衰竭，P a 0 z 3 0 m m H g 有生命危险。D.血液检查4 .治疗要点：A.急性加重期：以呼吸衰竭为主，心力衰竭为辅;控制感染，参考痰细菌培养及药敏实验选择抗生素;氧疗；控制心力衰竭。B.缓解期5 .护理诊断及措施：A.气体互换受损:参见肺源性呼吸困难。B.清理呼吸道无效：参见咳嗽与咳痰。C.活动无耐力：心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助采用舒适体位，如半卧位或坐位;代偿期以量力而行、循序渐进为原则鼓励病人适量运动，注意病情观测，警惕肺性脑病。D.体液过多E.潜在并发症：肺性脑病：休息和安全；吸氧护理，连续低流量、低浓度给氧，氧流量 l-2 L/m i n,浓度在2 5%-2 9%；用药护理;病情观测。第八节原发性支气管肺癌1.概述:原发性支气管肺癌，简称肺癌，为起源于支气管黏膜或者腺体的恶性肿瘤。常有区域性淋巴结转移、血行播散。病因：吸烟，为首要因素，开始吸烟年龄越小、吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌发病率越高，被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一；职业致癌因子；空气污染；电离辐射；饮食与营养，多补充维生素A分类：按解剖学部位分类:中央型肺癌，发生在段及段以上支气管，约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见；周边型肺癌，发生在段以下支气管，以腺癌较多见，约 占 1/4按组织病理学分类：非小细胞癌:鳞癌，可导致肺不张或阻塞性肺炎，最常见,40%-50机多中央型，常见于老年人、男性，生长缓慢，转移较晚，手术机会较多;腺癌，占 25%,多为周边型，女性多见，青中年多见，与吸烟无关，局部浸润及血行转移早；小细胞癌：肺癌中恶性限度最高。肺癌TNM分期:T,原发肿瘤；N,区域性淋巴结；M,远处转移。2.临 床 表 现：A.原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽，为最常见的初期症状，表现为刺激性干咳，呈高调金属音性咳嗽;血痰或咯血，多见于中央型肺癌，间断或连续性痰中带血，部分病人以咯血为首发症状；气短或喘鸣，肿瘤引起部分气道阻塞，出现呼吸困难、气短，部位固定、局限，吸气明显、咳嗽不消失；发热，可因肿瘤坏死、继发性肺炎等;体重下降,消瘦,恶病质。B.肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛；声音嘶哑，为肿瘤压迫喉返神经；咽下困难，肿瘤压迫食管;胸水;上腔静脉阻塞综合征，表现为头颈部水肿；H o r n e r 综合征，肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。3.实验室及其他检查:A.胸部X 线检查;B.CT检查;C.磁共振;D.纤维支气管镜检查；E.癌细胞脱落检查。4.治疗要点：A.非小细胞癌:原则一初期以手术治疗为主：可切除的局部晚期采用新辅助化疗+手术士放疗；不可切除的局部晚期采用化疗+放疗；远处转移的晚期病人以姑息治疗为主。B.小细胞癌：以化疗为主的综合治疗以延长病人生存期。C.生物反映调节剂D.中医中药治疗5.护理诊断及措施：A.恐惊B.疼痛:观测：0 代表无痛，1-4 级为轻微疼痛，5-6 级为中度疼痛，7-9 级为严重疼痛，10级为剧烈疼痛。a.避免加重疼痛因素：防止感染，尽量避免咳嗽；小心搬动病人;指导和协助胸痛病人有效呼吸,用手或枕头护住胸部。b.用药护理：三阶梯疗法，晚期病人应及时使用麻醉性止痛剂、切忌使用安慰剂；准时给药，即在24小时内定期给药;个体化原则；首选口服；观测用药效果以及药物副作用。c.病人自控镇痛C.营养失调6.其他护理诊断：有皮肤完整性受损的危险;潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。2.临床表现：A.原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽，为最常见的初期症状，表现为刺激性干咳，呈高调金属音性咳嗽；血痰或咯血，多见于中央型肺癌，间断或连续性痰中带血，部分病人以咯血为首发症状；气短或喘鸣，肿瘤引起部分气道阻塞，出现呼吸困难、气短，部位固定、局限，吸气明显、咳嗽不消失;发热，可因肿瘤坏死、继发性肺炎等；体重下降，消瘦，恶病质。B.肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛；声音嘶哑，为肿瘤压迫喉返神经；咽下困难,肿瘤压迫食管；胸水；上腔静脉阻塞综合征,表现为头颈部水肿;H。r n e r综合征，肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。3.实验室检查：A.胸部X线检查；B.CT检查;C.磁共振;D.纤维支气管镜检查;E.癌细胞脱落检查4.治疗要点A.非小细胞癌：原则一初期以手术治疗为主;可切除的局部晚期采用新辅助化疗+手术士放疗；不可切除的局部晚期采用化疗+放疗；远处转移的晚期病人以姑息治疗为主。B.小细胞癌：以化疗为主的综合治疗以延长病人生存期C.生物反映调节剂D.中医中药治疗5.护理诊断及措施A.恐惊B.疼痛:观测：0代表无痛，14级为轻微疼痛,56级为中度疼痛，7-9级为严重疼痛，1 0级为剧烈疼痛。a.避免加重疼痛因素:防止感染,尽量避免咳嗽;小心搬动病人;指导和协助胸痛病人有效呼吸，用手或枕头护住胸部。b.用药护理：三阶梯疗法，晚期病人应及时使用麻醉性止痛剂、切忌使用安慰剂;准时给药，即在2 4小时内定期给药;个体化原则；首选口服;观测用药效果以及药物副作用。c.病人自控镇痛C.营养失调6.其他护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症:肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。第九节胸腔积液1 .概述：胸膜腔是指在肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸膜腔内液体，简称胸液，其形成与吸取处在动态平衡状态，任何因素使胸液形成过多或吸取过少时，均可导致胸液异常积聚,称为胸腔积液，简称胸水。病因：胸膜毛细血管内静水压增高;胸膜通透性增长;胸膜毛细血管内胶体渗透压减少；壁层胸膜淋巴引流障碍;损伤所致胸腔内出血;医源性2.临 床 表 现：A.症状：呼吸困难,最常见，胸腔积液较多时;胸痛，积液较少时，多为单侧锐痛，随呼吸或咳嗽加重;随着症状，结核性胸膜炎常有发热、干咳，恶性胸腔积液伴有消瘦或原发部位肿瘤的症状，炎性积液伴有咳嗽、咳痰和发热等。B.体征：少量积液时体征不明显或可闻及胸膜摩擦音;中至大量积液时视诊肋间隙饱满，触诊语颤减弱或消失，局部叩诊呈浊音，听诊积液区呼吸音减弱或消失。3 .实验室及其他检查：A.X线检查B.B超检查：灵敏度高，定位准确，临床用于估计胸腔积液量和深度，协助胸腔穿刺定位。C.胸水检查等4 .护理诊断及措施：A.气体互换受损：给氧；减少耗氧;促进呼吸功能，取半卧位或患侧卧位，胸腔抽液或引流，缓解胸痛等；病情观测。B.体温过高C.营养失调D.疼痛第十节呼吸衰竭1 .概述:呼吸衰竭简称呼衰，指各种因素引起的肺通气和或肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体互换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。病因：参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变都可以导致呼吸衰竭,涉及:气道阻塞性病变，肺组织病变，肺血管疾病，胸廓与胸膜病变,神经肌肉病变分类：I 型呼吸衰竭：又称缺氧性呼吸衰竭，无二氧化碳潴留。血气分析特点:P a 0 z 6 0 m mH g,P a C O?减少或正常,见于换气功能障碍；I I 型呼吸衰竭：又称高碳酸呼吸衰竭，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血气分析特点：P a O,5 O m m l l g ,为肺泡通气局限性所致。2.临床表现：A.呼吸困难:急性呼衰严重时出现三凹征，慢性呼衰严重可并发C O?麻醉，出现潮式呼吸。B.发绢:缺氧的典型表现，当 S a O z低 于 9 0%,出现口唇、指甲和舌发组，贫血病人不明显。C.精神一神经症状：急性呼衰可迅速出现精神紊乱、狂躁等，慢性呼衰出现先兴奋后克制。D.循环系统表现：CO z潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暧多汗、血压升高等“醉酒貌”，因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。E.消化和泌尿系统表现：尿量减少。4 .实验室检查:动脉血气分析,P a 02 5 0 m m H g5 .治疗要点A.保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；昏迷病人用仰头提颁法打开气道；缓解支气管痉挛;建立人工气道B.氧疗：I型呼吸衰竭给予较高浓度(3 5%)吸氧，H型呼吸衰竭应给予低浓度(3 5%)吸氧;急性呼衰的给氧原则:在保证，P a O z迅速上升到6 0 m m H g 或 Sa O z达9 0%以上的前提下，尽量减少吸氧浓度。C.增长通气量，减 少C0?潴留：呼吸兴奋剂，常用药物有尼可刹米、贝洛林；机械通气。D.抗感染E.纠正酸碱平衡失调6.护理诊断及措施：A.潜在并发症:重要器官缺氧性损伤;给氧。B.清理呼吸道无效