医院科室医疗质量管理工作小组制度.docx

科室医疗质量与安全管理小组制度.目的：为进一步规范并完善临床、医技科室质量与安全管理的长效机制，充分发挥 科室质量与安全管理小组对科室质量与安全的督导作用，实现质量管理部门与临 床一线之间质量信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室的质量与安全 管理水平和管理力度，提高医疗质量，保障医疗安全，特修定本制度。1 .依据：医疗质量管理办法，国家卫健委，2016年11月浙江省综合医院等级评审标准，浙江省卫健委，2019年6月.适用范围：临床、医技科室.内容：1.1 科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，领导科室进行全面医疗质量与 安全管理和医疗质量持续改进工作。科室成立医疗质量与安全管理小组，科 主任担任组长，小组成员至少包括护士长、科室副主任、诊疗组组长、质量 管理员等人员。科室质量管理员负责日常具体工作。1.2 科室医疗质量与安全管理小组职责：1.2.1 在医院医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本 科室的医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量与安全进行实时的监 控，保障医疗质量和安全。1.2.2 贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医 疗质量管理制度，重点抓好医疗核心制度的落实。1.2.3 结合专科特点及发展趋势，制定和修订科室医疗质量与安全相关管理制度、 疾病诊疗常规、操作规范并组织实施，严格执行医疗技术操作规范和常规。1.2.4 根据医疗质量管理要求和医院医疗质量管理年度计划，结合本专科特点， 制定本科室医疗质量管理年度工作计划、质量控制方案并落实，组织开展科 室医疗质量管理与控制工作。1.2.5 加强科室人员资质的管理，制定科室技术人员资质准入规定及岗位职责并 组织实施，严把准入关。1.2.6 加强科室医疗质量和安全的教育培训，负责科室医务人员的医疗法律法规、 规章制度、三基三严、技术规范、标准、诊疗常规及指南等内容的培训学习, 强化医疗质量与安全意识，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。1.2.7 每年年初确定本年度科室医疗质量优先改进项目及监测指标，定期收集整 理数据，运用医疗质量管理方法进行总结分析，提出改进措施并执行，同时 将结果上报质管处。1.2.8 每月至少组织一次科室自查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找 质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规及操作规范、医院规 章制度特别是核心制度、各级人员岗位职责的落实情况。运用医疗质量管理 工具和方法对科室存在的问题对医疗质量薄弱环节进行分析，提出具体改进 措施并加以落实，实现科室医疗质量持续改进。1.2.9 定期对科室医疗活动的质量与安全管理相关内容进行评价、分析和总结。 每月至少召开一次科室医疗质量与安全管理小组活动会议，结合自查、职能 部门督查及日常医疗运行中存在的问题，分析探讨本科室医疗质量与安全的 状况，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，并做好会议记录。1.2.10 按要求上报本科室医疗质量管理相关信息。1.3 科室质量管理小组活动内容临床科室：病历质量管理、医院感染质量管理、临床路径管理、单病种管 理、合理用药（检查）管理、危急值管理，“三基三严”培训考核管理、医 疗安全（不良）事件管理、出院病人及死亡病人的质量与安全管理、各类技 术准入、人员资质准入管理、危急重症患者管理、围手术期管理、患者质量 与安全指标的管理，住院超30天患者管理、非计划再次入院患者的管理等 内容。1.3.1 医技科室：医技质量控制指标的管理、各项质控制度及操作规范管理、人 员资质准入管理、医院感染质量管理、危急值管理、大型设备检杳阳性率、 检验标本的采集管理、报告单管理、患者安全、隐私、防护管理、输血与药 物不良反应管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理 等内容。1.3.2 其他内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量管理重点内容自行确定。1.4 记录要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问 题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量的持续改进。职能部门定 期督查。442其他开展的内容：各类统计指标的收集、总结分析记录等。1.5 本制度由医院医疗质量管理处负责解释。