特种设备检验人员资格申请表.docx

特种设备检验人员资格申请表申请编号：档案号：申请日期:申请项目代号申请类别 （请勾选）口初次取证 口取证补考 口免考换证 口考试换证 口换证补考 口延期换证近期2寸止向免 冠彩色照片申请人姓名性别身份证件类型证件编号专业学历工作单位执业公示单位技术职称相关工作年限移动电话邮政编码电子邮箱通信地址已持证项目代号取证方式证书有效期免考换证声明及签署在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3 年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或 者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理 或者不予行政许可T青形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊 行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形；未发生依法被 吊（撤）销证书以及检验违规行为和责任事故。本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效；本人对 填写与承诺的内容负责。申请人（签字）：申请日期：注：1 .申请每个项目时，均应当填写1份申请表。2 .申请人通过网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。3 .受理机关应当通过全国特种设备公示信息查询平台核对申请人持证信息，通过特种设备 检验检测人员执业公示与查询系统对申请人累计执业时间是否满足条件进行核查。4 .身份证件类型,是指能够表明本人的有效身份的身份证、军官证（士兵证）、港澳台居住证、 护照等。5 .已持证项目，应当填写与申请项目相关的证书信息。