西溪书屋夜话录.docx

西溪书屋夜话录原文全文 清;王旭高著题解：西溪书屋夜话录，医论著作。清;王泰林撰。原系手稿，大多已残缺，仅存肝病证治 一篇，收入王旭高医书六种。本篇较系统、全面地阐述肝病证治，王氏将肝病分成肝气、 肝风、肝火等不同类型，并提出相应的治法，不仅这种分类法与前人迥不相同，而且治疗上 也很有特色。在一定程度上反映了作者的学术思想。治肝卅法肝气、肝风、肝火，三者同出异名。其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种 不同，故肝病最杂而治法最广，姑录大略于下。肝气证治一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青 皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山桅；兼痰，加半夏、茯苓。一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，兼通血络，如旋复、新绛、归须、 桃仁、泽兰叶等。一法日：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加 天冬、生地；兼寒，加放蓉、肉桂。一法日：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脱腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。即培土泄木之 法也。（温中疏木，黄玉楸惯用此法。）一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，（即肝木乘土）脱痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。 即泄肝和胃之法也。一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去 川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法 也。一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、 杏仁、橘红之属。一法曰：散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。肝风证治肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。然内风 多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火，三者同出异名，但为病不同，治法亦 异耳。一法日：熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决 明、白蓑藜、即凉肝是也。一法日：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、 菊花、阿胶。即滋肝是也。一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、 甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。一法日：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、 天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。一法日：暖土以御寒风，如金匮近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖 土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。一法日：平肝。金铃、蓑藜、钩钩、橘叶。一法曰：搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风 门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也，如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、 荆芥、僵蚕、蚕蜕、白附子。肝火证治肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红额赤，痉厥狂躁，淋秘 疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是。一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑桅、黄苓、竹叶、连翘、夏枯草。一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙参、麦 冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连。乃“实则泻其子"也。一法日：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补母”之法，如六味丸、 大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹 皮、山桅、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。肝寒肝虚等证治一法日：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、 干姜，即大建中汤法也。一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蓑藜。一法曰：镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。此三法，无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可 用之。一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、茯蓉。一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川苜。一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。医话医虽小道而义精，工贱而任重。余自习医以来，兢兢业业，造次于是，颠沛于是，历经 卅余年，成就些微事业，多从困苦勤慎中得之。汝辈学医，且将游戏念头，删除净尽，然后 耐烦做去，何愁不日进于高明。医仁术也，其心仁，其术智，爱人好生为之仁，聪明权变为之智，仁有余而智不足，尚 不失为诚厚之士，若智有余而仁不足，则流为欺世虚狂之徒。凡治一病，先须细心诊视，其病虽轻，亦不可轻许无事，恐其人因病轻而自忽，致生他 变也。其病虽重，亦不宜决裂回绝，恐病家闻而生怖，愈致慌张也。然真正无妨，与绝证毕 具不可救者，不在此例。曾有一病人，年约十三四，其母呼之出外厢诊视，其面色青黄而无和悦之气，目向下视, 亦不转瞬，其脉小，身无热，问其疾苦不答。其母代言日：咳嗽十余日矣。余处以平常治嗽 套方一剂，明日即死。余闻之骇然，自咎识浅术疏。后又遇一船家，年约四十，面色虽不青, 然神呆目睛不转，脉亦小，病咳嗽气急，问其疾不答，余即回却，后两日果死矣。此属肺绝 证，经日：“肺绝之脉，如风吹毛”，盖言其细也。前二证神气已离，其死必矣。又见一女子，年十八九，四月间患时证，与其母同日得病，至七日同时战汗，其母战陷 发厥而死，女正得汗未收，闻母死惊起，号淘痛哭，极力劝慰方止，自此如醉如呆，兀坐不 语。邀余诊治，脉极弦而锐，目睛环转不定，此为胆绝之候也。因惊伤胆，神魂失守，不可 为也。果至晚发狂而死。经云：“少阳终者，目HT 绝系，绝系者，一日半死。”又日：“得 神者昌，失神者亡”。又日：“狂言者失志，失志者死J脏结为死证，仲圣戒不可攻。余曾治二人，皆不治而死。其一素有肝气，其一素有癖块, 皆卒然腹中硬满大痛，得食则呕，二便不行，腹中硬块或竖或横者数条。初用深师七气汤, 如吴萸、官桂、木香、厚朴、乌药等，送下备急丸五粒，不得利。又转用许学士温脾汤，亦 不得利。他医进仲景黄连汤加肉桂，痛呕亦不止。一人四日死，一人三日死，竟一无办法。旭高自按：或日灸关元或可救，然其人痛无暂安，安能施灸法哉。每思阴邪盘踞，脏气 凝结，不通不出，若用通阳之属，如附子、肉桂、干姜、半夏、茯苓、乌药、泽泻等味，送 下来复丹通脏腑之阳，理三焦之气，假我数年，再遇斯证，得试此法，未识何如。一妪年五十有余，当冬月大便后，腹中微痛，胸闷满，恶心，微恶寒，微发热。初医以 为感寒，用疏通发散药不效，延至旬外，邀余治之。诊得脉左沉小，右脉浮而无力，此中气 虚而感寒也。当用六君子汤，加炮姜、木香、苏叶汁，意议已定，方亦写出。适某医来，与 之商订，将方请正，医日：“今病已十余日不大便，且胸腹满闷，暂缓参、术、炮姜，易入 枳壳、括篓，稍磨紫金锭，香开气分，治其痛满。”病者正愁大便不通，未敢进食，主翁亦 畏投补剂，恐滋胀满，遂听某医之言。余亦未便与之争论。语知药下即大解，初尚稀滤，后 即稀水，泄泻不休，肢冷不温。明日，某医始议参、术、炮姜，急煎已不纳矣，是晚遂毙。 此役也，深悔余无主见，假如当时力争，犹可挽救，计不出此，坐令致毙，余深痛悔。旭高自按：或日参、术、炮姜但迟一日，先一日则生，迟一日则死，恐亦未必？余日： 不然，当其大便未泄，元气未脱，早用此方，十能救五。窃忧世俗，一患重证，必多延医, 众因病重，不肯负责，互相推诿，致误事多矣，慨夫！浦瑶官年三十二，形胖，多痰多湿，九月间因劳碌荤酒数日，遂得伏暑证。初起寒轻热 重，如疟状，一日轻，一日重，五六日后，但热不寒，舌苔干黄，大便不通，热甚烦躁，脱 腹硬痛。余用大柴胡一服如神，安稳一日，仍复烦躁，舌根苔仍干黄，据其脱腹犹痛，改用 鲜斛、枯篓、连翘、山桅等，送下滚痰丸三钱，是晚便泄三次，明日诊视，诸恙霍然，余亦 许其无事。语知薄暮，心中难过，外不发热，手足不温，神疲如迷，喉中汩汨不休，如咽唾 之声，口角津津，涎沫流出不止，直至三更，发厥数次，病家惶恐，甫明即求治。诊得脉细 如丝，舌苔黄者变白，而且湿腻，余亦为之惊愕，此所谓“热病未已，寒病复起”是也。因 其人中气不足，两下之后，中气愈亏，致太阴寒痰上升，故有此急变。进附子、草果、干姜、 半夏、茯苓、陈皮等味，或可挽救。病家日：“先生昨日用寒，今日用热，有是理乎？抑有 所据乎？但此子性命，全托先生身上。”余闻此言，因徐徐告日：“医之心，仁心也，所以敢 冒不魅，而随机应变，有是证，必有是药，昨热用寒，今寒用热，又何疑乎。余肯写此方, 是余之热心也，服与不服，余不相强，然势已急，欲图万一之幸，舍此别无良法言毕辞 归，次日复来请，盖喜其昨幸服药见效矣。连进附子四贴而痊。然寒证已退，已能啜粥数盏, 尚有余波，仍复寒热如疟，但不甚重耳。再以豆卷、半夏等平调，五、六剂而症。钱氏子翩翩少年也，未完婚，春心勃勃，偶宿妓，勇于使内，染淋浊，茎中作痛连毛际。 医用分清渗利药，淋痛俱减，但觉少腹中央，下连毛际时隐痛，以后或大痛，或微痛，或不 痛。或用金铃子、延胡索，或用吴萸、乌药，或用韭根、两头尖，皆不效。一医用肉桂五苓 散，痛止两日而复作，又用补中益气汤，其痛更甚。始邀余诊，余望问之下，知此子肾气素 亏，竭力使内，又斫伤肾气，败精化而为浊，初医过用渗利寒药，再伤肾脏之阳，医用肉桂 止痛，痛止二日者，得温通之力也。改用升提补中药，痛势反甚者，下焦精气两亏，升其阳 则肾益亏也。当用金匮肾气丸，补阴中之阳，据其宅窟而招安之。服下痛果定，有时仍微痛, 连服肾气汤十余贴，后改用肾气丸，每朝服三钱，一月痊愈。旭高自按：夫此病用肾气丸而无疑者，全从服过肉桂止痛二日悟出，古人云：会心处非 别有玄妙也。有人染杨梅疮，服过轻粉升药，抑遏其毒于内，疮愈之后，多致筋骨挛痛，数年之后， 随其痛处，必发出一块，色白不红，渐溃腐烂，连年累月，不肯收敛，遂成废疾。疡科心 得集中载十味淡斋方，忌食盐味一百二十日，无有不愈者。然有脾胃薄弱，骄恣任性之人, 不肯服淡，将如之何！余见外科发挥载一方，用土茯苓四两，气虚加四君子汤一两，血 虚加四物汤一两，煎汤饮月余即验。集验方更加皂荚子七粒、川椒四十九粒，有热者再 加苓、连，仿此治之，亦一法也。凡生疔疽部位，初起一粒虽小，须要小心，切不可说无事。余尝见唇疔一粒，其形甚小, 并无寒热，以为无事，其人能食酒肉，亦不避风，三五日后，即走黄而死。对口发背，变端 稍迟，然断不可轻视忽略，说话之中，须要活落，免致担忧。有孕无孕，辨别最难，方书虽有“手少阴脉动甚者，妊子也”一句，然竟有心脉不甚显 著者，大抵经阻二三月，小有寒热，或时呕恶，是为怀子之象。若腹中痛者，非胎也。若乳 头紫黑色者，是胎也。乳头转色紫黑，乃是有胎之的候。再者，察其人形象康健否，虽有时 不食，有时仍能食，此即所谓疑病也。凡看咳嗽病，或阴精亏损之体，或元气素弱之躯，无病之时，已先腿足乏力，或手足心 灼热，在女子或经水不调，而渐生咳嗽，便是虚劳之根，切不可大进辛温消痰以及表散之药, 便宜甘润生津，如川贝、玉竹、甜杏仁、相豆衣、沙参等类。若兼头眩心悸，加入茯神、滁 菊之类。或有稍夹风邪而起者，亦不过加入桑叶、桔梗之属。倘若但以前胡、杜苏子、牛劳、 荆芥、防风、橘叶、橘红、枳壳、莱腋子等味，必致劫津而成喘逆呛咳，及见恶寒潮热，虚 劳之病成矣。此等病甚多，切宜仔细。一妇人通身发出红斑，大者如黄豆，小者如绿豆，皆平而不肿，又无脂水，至夜则痒甚, 日中稍可，此是血虚生风。询其证，经水一月两至，淋漓不断，且头眩、心跳、心嘈，显然 血虚生风，热灼营阴，肤发红斑而搔痒也。用生地、阿胶、和豆衣、白芍、胡麻等而瘙。若 认为风湿，而用祛风燥湿则谬矣。饮邪作痛，在胁为多，或停中月完。其痛也，或呕酸苦青绿水，或腹中漉漉有声，或大便 泄泻稀水，则痛反松，脉沉而弦，是其候也。治宜温通蠲饮，如干姜、半夏、陈皮、茯苓、 桂枝、泽泻等味。昔见一中年妇人，病皖胁痛，皆以为肝气，服药不效。饮食泛呕而不纳, 十余日米粒不进，但饮茶数口而已，一日，呻吟不安，嘱咐后事，众皆以为必死。倾忽呕稀 水半桶，倦极不语者半日，醒后渐思食，以米汤少少饮之，不呕，再与稀糊粥少许频频饮下, 亦不呕，从此调理月余，居然平复。今岁见一老妪年逾七十，亦病院痛，舌苔微白，诸药不 效，后竟不服药，米粒不进共十八日，惟瞑目待毙而已。诅知忽然泻出稀水黄粪甚多，从此 渐思谷食，未几即复，今已谈笑自若矣。旭高日：是证之得不死者，虽然粒食不进，但神气全无死象，如痛定时言语清楚，其正 气尚未脱离，是以不致于死，得能平复。须知脱腹痛证，若大痛不休者，必死且速，若时作 时止者，未必便死，亦临证之要诀。高氏女将出阁，夏末秋初，赶紧刺绣，黄昏早起，劳碌殊甚。于七月十三日清晨，出帏 开窗，忽闻鹊噪，顿生惊疑，汗出法背。早膳食面一碗，遂觉懒不怡，至夜忽发热，头大痛。 初医以为肝阳，但用清泄重镇之剂，如羚羊、决明等药。不效。再易一医，用龙胆泻肝汤送 下当归龙荟丸，诅知药入即吐，从此汤水不得进，纳即呕吐，壮热无汗，神识昏蒙，满头皆 痛，小漫短赤，始邀余诊。及余至，适值老医张三明亦至，同至内诊视毕。张日：“壮热无 汗，必夹风邪，舌苔黄腻，必夹痰浊，虽有肝阳，当先解表化痰。”余亦以为然。遂用牛莺、 荆芥、薄荷、蔓荆、滑石、半夏、橘皮、竹茹，磨冲玉枢丹。明日又来请，据云，病大增剧, 一夜不安，几乎发厥，闻之骇然。随往诊视，询之，乃知昨日仍服苦降清泄之方。余踌躇良 久而后言曰：“内因肝风上升，外因暑风挟积，论理当散风邪兼消食积，而后清镇肝阳，既 得多方转侧，今已先授清镇，将胃中所蕴之痰浊食滞，尽阻遏在中，气不得通，因而呕逆, 邪不得散，因而壮热，无汗，舌苔黄浊，大便六七日不通，脉象弦滑数疾，病机偏向于里, 虽头痛如破，固属肝阳，而神糊烦躁，胸膈已如燎原，为今之计，莫若且用凉膈散，表里双 解，俟得汗得便，神气稍清，再进熄风和阳之药，循序图治，庶可渐臻坦途”。于是竟疏凉 膈散全方，服下得寐，少顷，先出栗粪，后下稀澹三四次，遽而一夜安然。直至黎明，木旺 阳升之际，忽手指牵引，面色变青，举家慌乱，以为痉厥，莫可挽救。邀集诸医商讨，皆言 难治，其危在倾刻，深怪凉膈之非。众楚方咻，适余应邀请亦至，诊得脉象弦，特少和，神 气略清，头痛时止时甚。余曰：“诸公所言痉厥在迩，有何确据？ ”众曰：“脉细数，肢冷, 手足搐搦，岂非痉厥！”余曰：“唯，唯，尚容缓思。得汗得便，一夜安然，表里尽行畅达, 肢虽不温，而非厥冷，是热退而和也。头痛时作，乃肝阳为剧耳。舌苔黄腻，仍兼痰浊。此 时当用熄风和阳化痰安神之剂为治众议遂息。乃投羚羊、决明、半夏、茯神、川连、橘 红、枳实、钩钩、菖蒲、竹沥、姜汁等味，调珠珀散六七分。明日再诊，喜其病势渐安，即 仿此加入鲜薄荷根，因其喉间痰腻，且身尚微热，而无汗也。连进两服，而诸证皆平矣。温 邪证三五日，或六七日，面目肢体发黄者，多生于茶客酒客辈，平日素多湿热，一受温邪， 秽浊蒸熏，即发黄疸。往往外无大热，舌苔浊厚，而又烦躁不安，渴不多饮，神气昏狂，或 有汗或无汗，脉或大滑，或沉数。或用茵陈、桅子、大黄，或用犀角、鲜地、茵陈、石斛、 苓、桅、苓、滑、如甘露饮等，所见五六证皆死。大抵伤寒论中发黄，无秽浊蒙闭，故 无汗者用麻黄连翘赤小豆汤，使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤，使湿热从下而泄。此温 邪发黄，湿热蒸熏于外，秽浊蒙闭于内，故难治，当细细参究，质问诸博雅，姑记于此，验 后之得失。凡虚体及吃鸦片之人，病温邪五六日，忽然烦躁，大汗出而热仍不退，神识反昏，或反 大热、烦躁、昏狂，此属正虚不能敌邪外出，而反内陷也。或停一日，亦有再作寒栗战汗, 而神识乃清者。如叶氏所云：“邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者”是也。 倘若再战而神识不清，反加痰喘呃忒，则顿时生变，此不可不知。凡有疝气之人，忽发寒热，肾囊肿大，其色带红者，防发囊痈，此其一也。又有不发囊 痈者，或胯凹，或腿膝肿痛，色红，医作湿火例治。然吃烟之人，或高年正虚之辈，肿痛不 已，而其脾胃薄弱，频仍作呃，盖肝肾之气上冲于胃也，此证必凶多吉少。用人参、丁香、 柿蒂、旋覆花、代赭石等，呃止者生，不止者死。曾见一种舌苔，舌根至舌心或黄或白，舌尖至舌心光红无苔，其舌心有苔无苔交界处, 宛如刀切之状，此谓两截舌，阴阳不交之确证。又有一边有苔，一边无苔，左右各半者，此 谓营卫隔绝，其证必凶。江阴巷李三喜之妻，因夏月起造房屋，劳碌受热，至秋季遂患肛门之内，脏头之间，后 重气坠，频欲登周，但有红腻点滴些些，并无粪秽。自服制大黄解下干粪后稍松，但肛门坠 痛，一日数十次，终不减。屡易诸医，皆以为痢疾，用川连、木香、苓、芍皆不效，己数十 日矣，始邀余诊。脉尺部洪大，询其病由，因夏暑劳碌过度，湿热下注肠脏之头，结为脏毒。 以致脏头肿热疼痛如刺，如得下脓血少许，则痛稍松，须臾仍气坠腹胀，则又欲登周，虽有 似乎痢疾，但腹中不痛，痛在脏头肛门之里，非痢疾乃脏毒。定方用川连、胡连、犀角、苦 参子、槐米炭、地榆炭、金银花、象牙屑、刺猬皮、芦荟共等分为末，用猪脏头一个，酒煮 烂，与前药和为丸，初服每朝二钱五分，半月后每朝一钱五分，以后逐渐减少。但服此方, 必腹中略痛片刻，解下秽粪极臭，坠痛从此大松。服此丸二十日，忽然泻下污血鲜血有半桶 许，举家惊惶，急来邀余。处以归脾汤，去木香，加白芍、阿胶，连服三贴，神气即复。仍 服前丸，每日一钱，用黄芭、党参煎汤送下，从此潮臻坦途。门人缪礼和日：此病究因劳乏受热，气陷热潜，宜用归脾汤加苦参、大黄为佳。斯言诚 然，但余所用丸药，专主脏毒。如初起体质未虚，而湿热下注肠脏，则归脾汤加苦参、大黄 为优也。张川官之孙，年十八岁，冬月感寒夹积，腹痛泄泻。他医用吴萸、木香、乌药、槟、楂 以温中消积，泄止得干屎，但少腹板窒，小便不利。适戚墅堰吴仲三子到锡，因请诊治，断 为肠痈，用黄芭、银花、当归等味，一服，遂便下如水晶鱼脑之腻质。而老医赵桂三亦同声 附和，于吴方加入延胡等味，服二三剂后，病势日笃，日夜泄白腻冻数十次，小便不通。邀 余诊视，细绎病情，断非肠痈。适赵医亦至，碍于前辈，只得委屈周旋，立案日：肠痈为病, 有寒有热，热者大黄牡丹皮汤，寒者及:仁附子败酱散，此古人规则也。是证脉弦紧而不数, 面色青而不渴，属寒积也。鄙意宜用温通。遂以肉桂五苓散加楂肉、砂仁，一服见效。即加 炮姜、木香。第三方因溺后气向下坠，腰尻酸痛，全属阳虚气陷之象，用东垣法参入前方, 如党参、升麻、冬术、肉桂、茯苓、泽泻、炮姜、木香、诃子、鹿角、砂仁，连服三剂。大 便白腻全止，脾胃已开，面色红活，遂去肉桂、减轻炮姜，服数剂全愈。旭高日：以上二证，李氏妇明明是脏毒，诸医以为痢疾，张氏孙显然寒痢，诸医反谓肠 痈，是非颠倒，举世皆然，可慨也！