洗胃知情同意书.doc

.患者姓名：       性别：   年龄： 岁           尊敬的患者、家属或授权委托人：   患者因                    需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 1. 插管失败、 胃内容物堵管；2.  喉头痉挛或水肿； 3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 5.  消化道出血或胃、肠穿孔；6.  胃内容物反流、误吸及窒息等; 7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名                  日期          年       月         日      时       分患者、患者家属或授权委托人意见： 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 患者/  家属签名                  日期         年         月         日患者姓名：       性别：   年龄： 岁           尊敬的患者、家属或授权委托人：   患者因                    需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 8. 插管失败、 胃内容物堵管；9.  喉头痉挛或水肿； 10. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 11. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 12.  消化道出血或胃、肠穿孔；13.  胃内容物反流、误吸及窒息等; 14. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名                  日期          年       月         日       时       分患者、患者家属或授权委托人意见： 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 患者/  家属签名                  日期         年         月         日精选范本