中小学生心理访谈提纲记录表.docx

中小学生心理访谈提纲记录表本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。它只是一个 探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。以下罗列的是访谈的提纲，选项仅供访谈教师参考选择， 学生的具体回答可在空白处，详细记录。特此声明。学校 姓名 性别 年级年龄（周岁）第一部分：具体事件、实时心情a1你最近二周的心情怎么样？（很快乐、开心？还是比较愉悦、平静？还是有点小烦恼？还是很烦恼、很痛苦（包括愤怒、绝望、抑郁等）？）a2如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评， 没有时间玩；生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长的不 漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等等）程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整？快承受不了了，亟须他人帮助？）已经持续多久了？是否已经严重影响了自己的学习、生活？第二部分：一般状态b1你觉得你的生活总体来说是怎样的？（充满希望有希望的一般没什么希望令人绝望）b2最近一个月，你有疲劳感吗？（没有有时有点疲劳总是会感到疲劳很疲劳）b3最近一个月，你的睡眠怎么样？（很好 不足 入睡困难 醒的太早 经 常失眠几天没有睡着了）b4最近一个月，你觉得学习或者作业（很轻松 比较轻松 有压力 很大的压 力受不了了）b5你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心理是否会很不安？ 能否谈一谈你想到的这个事情？b6你曾经有过以下行为吗？（大哭 大声喊叫 生气 砸东西 坐立不安想报复（伤害别人）离家出走还是死了算了）b7在电视、网络上看到自杀事件时，你认为发生了什么？（那个人可能是压力太大了那个人可能是想报复别人那个人可能一时冲动完全不能理解）b8你曾经想到过自杀这件事吗？从来没有 有时会出现自杀的想法经常会出现自杀的想法 我在想怎样自杀会比较好 我曾经尝试过自杀的行为第三部分：支持系统c1你觉得家里的氛围怎么样？很温暖 比较温暖 一般不太舒服很不舒服c2你有好朋友吗？（没有朋友？有朋友但是不太亲密？有几个亲密、要好的朋友）c3遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？没有人能够求助？身边总有人会主动过来帮助我？