医疗保障定点零售药店申请表(样表).docx

医疗保障定点零售药店申请表（参考模板）申请单位：XX-申请时间：XXXX年XX月XX日填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、劳动合同有效时限填写劳动合同签订日期及合同期 限。医疗保障定点零售药店申请表药店名称XXXXX社会统一 信用代码XXXX药品经营 许可证号XXXX所有制 形式XXXX药店性质直营El加盟单体其 他口企业负责 人XXXX联系电话XXXX身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX实际控制 人XXXX联系电话XXXX身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX法定代表 人XXXX是否独立 法人是也否口身份证号XXXXXXXXX医保管理 工作负责 人XXX联系电话XXXXXXXXX医保管理 工作专职 人数X医保管理工作 兼职人数X药店地址XXXXXXXXXXXXXXXXXX营业面积平方米XXX基本账户开户 银行及账号XXXXXXXX药师配 置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合 同有效 时限XXXXXXXXXXXXXXXX医保管 理人员姓名身份证号专（兼）职劳动合同有效时限XXXXXXXXXXXX药店许可 经营范围XXXX上级公司名称上级公司名称XXX上级公司地址XXX本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所 提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、 经济等方面的后果及责任。本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一 条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺 在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。申请承诺法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）XXXX年XX月XX日联系人XXX联系电话 XXXXXXXXXX风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格 时可能会产生经济损失。