【院感质检标准】2-手术室医院感染质量考核标准.docx

二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者:检查时间：一级项目分值二级检查项目减 分减分原因资料 管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实后效熟悉掌握院感相关知识（抽查）病人 的安 置、工 作人 员要 求及 手术 室环 境10布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、 污染区，区域间标志明确，简洁明亮。按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手 术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹，无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、 医生、护土、麻醉师、实习、参观人员等清洁 消毒 灭菌 管理医疗 垃圾 管理416无破损、潮湿、存放规范、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无 菌包六项（物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者姓名或编号， 灭菌器编号，灭菌批次号）才旨示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰， 保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过 的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后 手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有 维修记录。无过期物品：无菌物品、 次性医疗用品、消毒剂、指不卡。无菌 物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严 格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清楚，有标识， 开启后超过24小时不得使用。每周进行大扫除清洁工具专区专用，禁止二次浸泡推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒规 范执行。医院废物分类清楚，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处 理，记录完整容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。 并与接收人员签字。6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可 扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。职业 防护科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口， 操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结 果前做好防控措施手卫 生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%,依从性100%环境 卫生 学监 测6环境卫生学监测结果合格率N90%,监测频次合格（院感办检查为 准）知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他 监测 其他23及时发现院感暴发疑似病例并上报总分100