人民医院急诊医学科临床技术操作规范2023版.pdf

急诊医学科临床技术操作规范2023 版人民医院医院资料仅供参考目 录第 1 章心肺复苏术第一节概述第二节心搏呼吸骤停的判断.第三节人工气道.一、口咽通气道.二、鼻咽通气道.三、喉罩气道.四、食管气管联合导管五、气管插管术.六、气管切开术.七、经皮微创气管切开术.八、环甲膜穿刺术.九、吸氧术.十、吸痰术.第 四 节 人工通气一、口对口呼吸.二、口对鼻呼吸三、口对气管造口呼吸四、口对人工屏障面膜呼吸.五、口对面罩呼吸.六、球囊-面罩通气七、呼吸道异物阻塞清除术.八、机械辅助呼吸术（便携式呼吸机使用技术）第五节胸外心脏按压.第六节心脏电复律.一、电除颤.二、自动体外除颤第七节现场心肺复苏第八节静脉通道的建立一、外周静脉穿刺置管.二、深静脉穿刺置管三、静脉切开术四、动脉穿刺插管术第九节紧急心脏起搏术一、体外无创心脏起搏术二、经静脉心脏紧急起搏术第十节人工循环的辅助装置一、自动心肺复苏器二、间隙性腹部按压心肺复苏三、主动加压-减压心肺复苏四、胸腹联合主动加压-减压心肺复苏五、充气背心CPR第十 一 节 开胸心肺复苏术第十 二 节 婴儿和儿童心肺复苏一、经鼻气管插管术二、口对口鼻人工通气三、复苏器人工通气四、胸外按压五、除颤六、骨髓腔内输液七、经外周放置中心静脉导管八、儿科心肺复苏常用药物九、解除呼吸道异物第十 三 节 特殊情况下心肺复苏一、淹溺二、电击.三、低温.四、中暑.五、妊娠.第十四节心肺复苏的评价与判断一、心肺复苏有效性的评价.二、自主循环恢复的判断.三、终止心肺复苏的标准.第2章创伤救护技术第 一 节 止血第二节包扎.第三节外伤固定术.第四节搬运伤员的技术.第五节转运传染病患者的防护与消毒隔离第3章急诊诊疗操作技术第一节胸膜腔穿剌术.第二节腹腔穿刺术.第 三 节 心包穿剌术.第四节洗胃术第五节导尿术.第六节腰椎穿刺术第七节骨髓穿刺术第八节食管三腔两囊管的应用.第九节急诊人工心脏起搏术.第十节溶栓治疗.一、溶栓药物.二、急性心肌梗死的溶栓治疗.三、急性脑梗死的溶栓治疗.四、大面积肺栓塞的溶栓治疗第十一节心脏电复律.第十二节呼吸机的临床应用.第十三节血液灌流的临床操作.第4章急危重症的监测技术.第一节呼吸功能监测.第二节血液气体监测.第三节脑功能监测.一、概述二、脑功能监测的基本内容第四节体温监测.一、体温的分布与调节二、体温的监测第五节心电图监测.一、概述.二、床旁心电图监护仪和导联设置三、心电图监护的影响因素和处理方法四、床旁心电图监测的临床应用五、小结.第六节血流动力学监测.第七节内分泌代谢功能监测.一、下丘脑-垂体功能监测.二、下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测.三、肾上腺髓质功能监测.四、甲状腺功能监测五、胰腺功能监测第八节出凝血的监测.一、临床监测.二、实验室监测第 1 章心肺复苏术第 一 节 概 述心肺复苏技术是治疗心搏骤停的有效方法。心搏骤停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。自从4 0多年前现代心肺复苏术确立以来，已经成功地拯救了无数心搏骤停患者的生命。尽管如此，当前心搏骤停和心肺复苏仍然是医学上的难题之一，国内外的专家们长期以来致力于本领域的研究，以期寻找最佳的方法最大限度地提高生存率和减少致残率，在西方国家院外心搏骤停患者初始的心肺复苏成功率约为39%(13%-59%),大部分初始复苏成功的病人，死于发病后72h内，其主要的死亡原因归结为顽固性低血压、心功能衰竭、再发心室颤动，仅 有1.4%5%初始复苏成功的病人能够维持生理功能相对正常地存活出院。在我国，根据有关在大城市开展的初步调查，大约只有不到的病人能够存活出院，在急救条件较差的城镇或边远地区，虽然没有准确统计，最终生存率远低于1%。如何提高心肺复苏抢救的成功率是我国乃至全球医务工作者面对的难题。心搏骤停往往是突发性事件，能否立即正确地实施现扬心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是抢救成功的关键环节。送时候生存率的高低取决于公众CPR训练程度，以及在特定扬所是否有合理安排的除颤器急救计划。在美国的某些特定的场所，非专业急救人员紧急CPR与自动体外除颤器急救计划的开展已经取得了很好的效果，由于这些场所拥有受过良好急救培训的工作人员、相应的应急措施以及快速反应的流程。第二节心搏呼吸骤停的判断1.突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发钳。2.颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。3.心音消失。4.血压测不出。5.呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐缓慢，继而停止。6.双侧瞳孔散大。7.四肢抽搐。8.大小便失禁。9.心搏骤停的心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。第三节人工气道人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监测有效通气以及引流气道分泌物。一、口咽通气道【适应证】1.舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。2.需要引流呼吸道分泌物。【禁忌证】1.呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭。2.下呼吸道梗阻。3.患者需要进行机械通气。【操作方法】1.患者取平卧位，头偏向一侧。2.根据患者的年龄大小选用合适的型号。3.将口咽通气的咽弯曲部分凹面向上抵住舌，轻轻插入口腔，当头端接近口咽部后壁时，将其旋转180,使凹面向下，推送通气管至合适的位置。4.对意识障碍、牙关紧闭者，用开口器将牙关橇开，压舌板从磨牙处放入抵住舌，口咽通气管凹面向下对准咽喉部迅速置入，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通气管尾端固定在患者上下切牙外。5.放置成功后，用胶布将口咽通气管固定于患者双侧面颊部。【注意事项】1.保持口腔清洁，当口腔分泌物、呕吐物、血液多时，可用吸痰管由口咽通气管两侧插入，轻轻将口咽部的分泌物吸净。2.妥善固定，防止脱落，出汗多或胶布被分泌物污染时，应及时更换胶布,重新固定。3.注意导管在口腔中的位置，避免不正确的操作将其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。4.清醒患者采用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。二、鼻咽通气道【适应证】1.舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。2.患者存在牙关紧闭、咬伤、颠下颌关节紧闭、颌面部创伤等情况妨碍口咽气道置入时。3.患者不耐受口咽通气管。【禁忌证】1.怀疑有颅骨骨折的患者。2.下呼吸道梗阻。3.需要进行机械通气者。4.严重的鼻腔疾病导致鼻咽道狭窄患者。【操作方法】1.在鼻咽通气管上涂抹润滑油。2.将导管沿垂直面部方向插入鼻孔，深度达到会汲上方为止。3.固定导管于鼻部。【注意事项】L 导管到达会厌上方的长度，一般相当于从鼻翼至耳垂的长度另加2cm。如导管插入过长，会刺激声门引起喉痉挛、恶心及呕吐。2.动作应轻柔，以避免引起鼻咽黏膜损伤、出血。三、喉罩气道【适应证】1.无法进行气管插管或插管失败。2.非专业人员院外急救。3.气管插管困难时，可经由喉罩引导气管插管。4.替代面罩麻醉。【禁忌证】1.因异物或喉头水肿引起的上呼吸道梗阻患者。2.易发生误吸患者。3.存在高度胃内容物反流危险患者。【操作方法】1.患者取仰卧位，头尽量后仰。2.排出喉罩内空气，在其背部和顶尖部涂上润滑剂。3.操作者一手将患者口腔打开，一手握住喉罩金属柄，由上切牙内面置入口腔，贴近上颌和后咽部送人，直至感觉到阻力。4.根据喉罩型号自注气管注入20 40ml空气。5.固定喉罩位置。【注意事项】1.置入喉罩时注意患者有无义齿、卡环等，避免因尖锐物品损坏喉罩气囊。2.检查双侧呼吸音，确定导管位置。3.通气时患者头颈部应处于正中位置，稍微弯曲。头颈部位置变化可影响喉罩密封性和通气效果。4.注意胃内容物反流误吸的可能，一旦出现应加强吸引。5.喉罩放置时间过长可压迫咽喉黏膜引起喉头水肿，故放置喉罩最长一般不超过24ho若需长时间应用时，应改用气管内插管或气管切开等确定性人工气道。四、食管气管联合导管【适应证】1.气管插管困难或失败。2.上消化道或呼吸道出血阻塞呼吸道。3.心肺复苏不能或不允许进行气管插管时的初步呼吸道处理。4.严重面部烧伤，或开口困难不能放入喉罩、气管内导管等装置。【禁忌证】1.年龄小于16岁，身高不足150cm者。2.气道保护反应强烈者。3.食管病变或急性腐蚀性食管炎患者。4.异物或咽喉疾病导致上呼吸道梗阻者。【操作方法】1.患者仰卧，取头正中位。2.操作者一手提起患者舌及下颌，另一手持食管气管联合导管，从正中沿咽腔自然弯曲度将导管置入，直至标志线正对门齿。3.先将近端导管球囊充气约100m l,再将导管远端球囊充气5-10ml。4.通过近端导管连接呼吸囊进行人工通气，若观察到胸廓起伏，无胃充气膨胀表现，并听到双肺呼吸音，即证实有效通气。若未听到肺部呼吸音，并存在胃充气膨脓，表明导管在食管内，则通过远端导管通气。【注意事项】1.若由两个导管通气均听不到呼吸音，表明导管可能插入太深，可将球囊放气，重新调整导管的位置。2.应进行呼气末8 2 浓度监测，以确定通气是否有效。五、气管插管术【适应证】1.心搏骤停。2.严重低氧血症或高碳酸血症，经药物治疗无效。3.各种原因引起的通气障碍，如存在上呼吸道阻塞、狭窄、损伤、气管食管瘦影响正常通气者，咳痰无力、药物中毒、气管内肿瘤、重症肌无力、多发肋骨骨折等。4.患者的气管保护功能丧失，用其他方法不能改善昏迷患者的通气状况；或患者虽然清醒，但呼吸不能满足生理需求。5.较长时间的全身麻醉或是使用肌松药的大手术。6.因诊断需要或者治疗需要，在短期内要反复插入气管镜者，亦可事先行气管插管。【禁忌证】1.部分气管横断的患者直接喉镜下气管插管为相对禁忌证，因为气管插管过程中可导致气管全部横断及气道损伤。2.不稳定颈椎损伤不是禁忌证，但是插管时颈椎必须保持严格的呈线性固定。【术前准备】1.器材（1）手套、口罩、吸 引 器（插管前检查是否正常）、球 瓣 面 罩（连接好氧气源）、10ml注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。（2）喉镜镜身主要有两种:Macintosh型（弯型）及Miller型（直型）。3号或4号Macintosh型及2号 或3号Miller型适用于大多数的成年患者。（3）插管型号取决于气管内径，7.0 mm.7.5 mm或8.0 mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套囊的插管。有套囊的插管适用于成人或大龄儿童。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸入（表）。表 VI不同年龄、性别气管插管及吸痰管选择与搭配年龄性别导管气管内径(mm)吸痰管序号新生儿3CPR时，不需要长时间中断徒手CPKo【缺点】1.心 脏泵的按压机械头在胸廓上的移位和紧贴的吸盘可能会松掉，从而造成心脏泵按压和提举胸廓不足，故难于在救护车中使用。2.ACD-CPR的运用人员必须经过在人体模型上的正规训练，与徒手CPR相比，使 用 心 脏 泵 时 的 按 压 频 率、按 压 深 度 和 按 压 时 间 显 著 低 于 200 0国际心肺复 苏 及 心 血 管 急 救 指 南 的 要 求。3.ACD-CPR仅推荐用于成 人，不 用 于 婴 儿 和 儿 童。四、胸腹联合主动加压减压心肺复苏胸 腹 联 合 主 动 加 压-减 压 心 肺 复 苏 也 叫 做 复 苏 杠 杆 心 肺 复 苏(I i festick CPR),它 是 利 用 复 苏 杠 杆 来 完 成 的 CP R。复 苏 杠 杆 是 一 种 I A C 和 A C D 的 联 合 装 置，有 2 个 把 手 和 2 个 带 有 黏 合 剂 的 橡 胶 垫，通过交替地进行胸部和腹部的主动加压 和 减 压 来 达 到 同 时 施 行 IAC-CPR和 ACCTCPR的 目 的。【工 作 机 制】复 苏 杠 杆 C P R 与 IA C-C P R 和 A C I C P R 的工作机制都以胸泵理论为基础，复 苏 杠 杆 CPR将 这 些 作 用 融 为 一 体，在 胸 部 正 压、腹 部 负 压 时，下腔静脉负 压 将 减 少 血 液 回 到 胸 腔，从 而 扩 大 全 身 灌 注 压 力。而 在 胸 部 负 压、腹部正压时下 腔 静 脉 正 压 能 有 效 地 促 进 心 脏 的 充 盈。【优 缺 点】与IAC-CPR和 ACD-CPR相彳以。五、充 气 背 心 CPR充 气 背 心 C P R(v e s t C P R)其充放气类似于血压计的袖带,，它的设计原理是 利 用 血 流 的 胸 泵 机 制，使 胸 内 压 力 增 加 来 造 成 前 向 血 流。胸内压的增加降低是 通 过 对 穿 在 胸 部 的 充 气 背 心 进 行 规 律 的 充 气 和 放 气 完 成。使 用 CPR背 心 与 徒 手 CPR相 比，可 增 加 主 动 脉 压 和 冠 脉 灌 注 压，但对于存 活 率 的 影 响 目 前 仍 没 有 大 规 模 的 随 机 对 照 试 验 进 行 比 较 研 究。在 并 发 症 方 面，没 有 证 据 证 明 C P R 背 心 会 增 加 复 苏 时 医 源 性 创 伤 的 发 生 率 和 因 安 装 C P R 背心而 延 误 C P R 开 始 时 间。2 0 0 0 国 际 心 肺 复苏及心血管急救指南 指 出 X P R 背心 可 以 作 为 院 内 或 转 运 过 程 中 复 苏 时 徒 手 C P R 的 替 代 装 置，但复苏现扬必须有 数 量 足 够 的、经 过 良 好 训 练 的 医 务 人 员 才 能 使 用。第 十 一 节 开 胸 心 肺 复 苏 术【适 应 证】1.胸部穿透伤伴心搏骤停。2.由于低温，肺动脉栓塞，心包压塞引起的心搏骤停。3.腹腔内出血，腹部穿透伤并心搏骤停。4.胸部畸形无法做闭胸心肺复苏者。5.标准闭胸心肺复苏未能恢复自主循环者。6.胸腹手术过程巾出现心搏呼吸骤停者。【操作方法】1.通过气管内插管或口对口通气建立人工呼吸。2.迅速消毒，快速做左前胸第4 或 第 5 肋间切口进胸，立即用胸腔撑开器撑开切口，切开心包。如显露不佳，可将第5 肋软骨切断，扩大切口。3.心脏按压单手按压法；术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4 指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少财心肌的损伤，其至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率为6 0 s80次/min。(2)单手压向胸骨法：术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4 指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指*左心室壁一室间隔一右心室壁一胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。成人按压频率为60A80次/min。双手按压法：左手及右手拇指在前，右手其余四指在后，或两手拇指在前，两手其余四指在后，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。4.药物治疗，根据需要应用肾上腺素等复苏药物，可考虑心内注射。5 .心室除颤。如果存在心室颤动未能复律，则应作电击除颤。操作时将两片盐水纱布包裹的心内除颤电极板分别紧贴在左右心室壁，用 1 CJ直流电电击除颤.无效可增加到2040J。【注意事项】1.按压时随时观察心肌颜色和张力，若见心肌张力逐渐增强，心肌颜色由暗红转为鲜红。心室颤动由细颤变粗，说明按压有效。2.按压时手指应避开冠状动脉，防止指尖损伤心室壁。3.注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压后手指要迅速放松，以利于静脉血充分回流人心房、心室。4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术,严密观察。5.目前一般不主张使用该技术，创伤患者特别胸部创伤心搏停止者可选用、第十二节婴儿和儿童心肺复苏心肺复苏（CPR）效果的差异与多种因素有关。小儿并非成人的缩小，而有其自身的生理特点，故复苏时应结合其特点才能取得较好效果。如婴幼儿气管软骨柔软，颈部不可过度伸展以免气管塌陷致呼吸道阻塞；婴儿口鼻小，常用口对口鼻法人工呼吸;舌相对较大，容易后坠引起呼吸道阻塞;婴儿会厌柔软狭长。卷 曲 呈“Q”形，并向后倾斜，其游离缘与咽后壁贴近，用喉镜时要用直镜片，将会厌挑起，方可见到声门；喉头位置较高，声门靠前，气管插管时有时需在环状软骨处加压才能暴露声门；环状软骨处是婴儿上呼吸道最狭窄的部位，而成人上呼吸道最狭窄处是声门，故8岁以下小儿少用带套囊气管导管。婴儿环甲膜很窄，不能行环甲膜切开术，胸膜顶较成人高，气管切开时需要注意。儿童心搏呼吸骤停常是呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果，因心肌炎或心律紊乱造成的“突发”事件少见，因此开放呼吸道、人工通气、充分供氧尤为重要。小儿心输出量的维持主要依赖足够的心率，不明原因的心动过速可能是休克的早期表现；而心动过缓则是休克迅速恶化的指标，可使心输出量急剧下降。实际上，心动过缓是小儿最常见的终末心律之一。此外，从心肺复苏角度，儿科年龄段的划分与一般儿科学稍有不同，1个月以内为新生儿，1个 月 岁 属 婴 儿，岁为小儿，8岁以上儿童心肺复苏程序和方法基本与成人相同。本节仅介绍小儿与成人心肺复苏技术不同之处。一、经鼻气管插管术【概述】气管插管即建立人工呼吸道，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。其目的是开放呼吸道，确保通气。清除呼吸道分泌物，以维持呼吸道通畅及减少呼吸道阻力。为正压入工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。【适应证】1.功能性或解剖性上呼吸道梗阻，如喉痉挛。2.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，需使用机械通气时。如窒息、心搏呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。3.呼吸道痰堵或误吸，需行气管、支气管冲洗。【禁忌证】1.颈椎损伤，颅底骨折。2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。3.口咽部灼烧，吞食腐蚀性物质。注意：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。【术前准备】除室息、心肺复苏需立即插管外，插管前应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。1.下胃管排空胃内容物。2.开放静脉，有条件时接好心电监护。3.阿托品0.01.0.02mg/kg小壶静脉滴注或肌内注射，并酌情给予镇静药。【操作方法】经口气管插管的方法基本同成人，此处仅介绍经鼻气管插管。1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定之。施救者立于患儿头侧用复苏器(口罩法加 压 给 氧(FiO 2=1.0),改善全身缺氧状态。2.声门运动活跃者，用1%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉。3.观察鼻腔有无堵塞。4.气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。5.将气管导管由一侧鼻孔插入鼻腔向鼻内侧方向旋转式向前下方推进，通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置，或略后仰；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。6.示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放入，将舌推向左侧使口、咽和气管轴成一直线，同时将镜片推进。一旦镜片尖端达到舌的基底部，即人舌会厌凹 内（弯镜片），舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬暴露声门。新生儿、小婴儿用直镜片将其置于会厌下方，直接挑起会厌（图1.6）,再在直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2-3cm（达标示线）。由于喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利暴露声门。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，故导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。7.插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误人胃，需拔出重插。左侧呼吸音明显减弱或消先，则导管插入过深，已进入右支气管，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。8.确定插管位置无误后，用工形胶布固定，并记录导管留在鼻外长度。9.清理呼吸道分泌物，有条件时应将吸出的第-管分泌物送细菌培养。10.约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高1 5 20,防止反流误吸。1L 根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给气。12.拍X线胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆突上1 2c m,或 第3胸椎水平。【注意事项】1.患儿严重发钳，心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行插管。2.待声门开放时（吸气时）将导管送人，不可暴力插入，以免损伤会厌、声门、咽后壁。3.注意无菌操作、气道湿化与吸痰，避免感染、导管堵塞、肺不张等。4.观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布，防止导管位置移动及脱管。5.监测并记录生命体征。附:不同年龄气管插管号及插入长度见表。表：不问年龄小儿气管插管号选择及播入长度年龄导管内径（mm）经口插管经典插管吸痰管（F）早产儿2-5-3.07 s 98 1 25 s 6足月儿3.0 3.51 01 26 s 86个月3.51 11 381 岁4.01 21 582岁4.51 31 68 1 04岁5.01 51 71 06岁5.51 61 91 08 岁6.01 82 01 0 1 21 0 岁6.52 02 21 21 2 岁7.02 12 21 21 4 岁7.02 22 31 2导管内径即为导管号。两岁以上患儿使用导管号可按年龄4+4计算。紧急情况下亦可用估算法，即导管外径约为患儿小手指粗细。经 鼻 插 管 插 入 长 度 较 经 口 者 长 c m。吸痰管外径应为气管导管内径的2/3-1/2。二、口对口鼻人工通气口对口鼻人工通气仅适用于新生儿及V 2个月的婴儿。【适应证】1.无自主呼吸，包括临终前倒气样呼吸。2.明显呼吸暂停伴严重发钳、心率减慢。【禁忌证】无绝对禁忌证，患儿有传染病时不宜使用此法。【操作方法】1.患儿平卧，施救者左手置其颈后使头略仰或一手置于额顶部使头珞后仰，另一手托额。2.施救者吸气后（不需深吸气），以嘴完全覆盖患儿口鼻缓缓吐气，此时可见患儿胸廓抬起。胸廓不能抬起表示通气无效，可能气道有堵塞或气量不够。3.停止吹气立即移开头、嘴，此时由于胸廓及肺的弹性回缩，可自然出现呼气动作，排出肺内气体。4.重复吹气每次11.5 s,至少保证2次有效通气后开始心脏按压（100次/min）,吹气与心脏按压比例:新生儿1:3,余 均2:15。5.数次吹气后，缓慢挤压患儿上腹部一次，以排出肺内气体。【注意事项】1.施救者的嘴应完全包含住患儿的口鼻，并使之密闭以免漏气。2.吹气要均匀不可过于用力，以免在呼吸道内形成紊流，增加呼吸道阻力，或致过度通气。3.吹气时若遇异常阻力或吹气后胸廓不能抬起，在调整头颈位置后仍不成功,应考虑下呼吸道存在异物。4.使用此法，FiO2多低于18%,更难保证通气量恒定，应尽快用复苏器取代。三、复苏器人工通气【适应证】与成人相同。【禁忌证】与成人相同。【操作方法】1.基本方法与成人相同。2.需注意正确选择合适的复苏器。口罩太小适宜，最好有充气边缘以免漏气及压伤皮肤。气囊容量一般450m l,早产儿用250ml即可。3.无氧源时潮气量IOml/kg,即压球2/3,时间2so有氧源时，氧流量12L/min,潮气量6s7m l/kg,即压球2/3,时 间l 2 s。【注意事项】1.呼吸道梗阻时应先解除梗阻，否则无效或效果欠佳。2.加用延长管可提高吸氧浓度。3.避免高浓度长时间用气（尤早产儿紧急情况下FiO3可 用 至1.0,一般0.4即可。四、胸外按压【适应证】1.任何原因导致的心脏停搏。2.心率V 6 0次/min,伴无循环征象（昏迷、无自主运动及咳嗽、无脉搏搏动、无呼吸或仅有倒气样呼吸、一般多有发钳）。【禁忌证】同成人。【操作方法】实施心脏按压前应先做2 次有效人工通气，再根据患儿年龄、体格大小采用不同方法。按压频率新生儿12 0 次/m in ,余均1 0 0 次/m i n。按压深度约为胸廓前后径的1/3,能触及大动脉搏动示按压有效，1.双掌按压法 适用于8 岁以上年长儿，方法同成人。2.单掌按压法适用于幼儿，仅用一手掌按压，方法基本同成人。3.平卧位双指按压法适用于新生儿及婴幼儿。施救者将一手示指和中指（或中指与环指）置于两乳头连线下1 横指的胸骨上，向后背按压，使胸骨下陷2 3cm。患儿宜置于硬垫,，否则施救者可将另一手插入患儿后背，以减少无效腔。若仅一位施救者做C PR,亦可将其抱起，一手施行心脏按压，另一手托住后背及头轻轻抬起胸廓，以便在按压后及时给予人工呼吸，而不需重新安置头部位置。4 .双手环抱按压法多用于新生儿及小婴儿，施救者双拇指重叠或并列，置于胸骨上（位置同3）,两手其余手指由胸廓两侧环绕至患儿背部作为支撑，相对按压，使胸廓下陪1.5 2.5cmo5.单掌环抱按压法用于新生儿，特别是早产儿。施救者一手四指置于患儿后背，拇指放在胸骨上（位置同3）进行按压。【注意事项】同成人。五、除颤【适应证】同成人。国外资料表明CPR 时儿童15%-25%有电击心律。【禁忌证】同成人。【操作方法】L 令患儿仰卧。2.选择合适的电极板，婴儿电极板直径4+5c m,年长儿同成人为8cm。3.将电极板之一置于胸骨左侧第2 肋间，另一电极板置于左腋中线第4 肋间，电极板与皮肤接触处涂导电膏或盐水。4.小儿除颤最合适的电能尚无结论性意见，首 次 2 J/kg ,若无效第2.3次用4J/kgo5 .若连续3 次无效，需纠正酸中毒、低氧血症和低体温，给予肾上腺素后再用4J/kg除颤。6 .第 4 次除颤无效，可给予胺碘酮5 m g/k g、利多卡因I m g/k g 或肾h 腺 素 0.01m g/kg,在用每种药后3 0 6 0 s 内用4 J/k g 除颤，即 CPR-药物除颤-C P R-药物-除颤，也可连续除颤3 次，即 C P R -药物-除颤X 3-C P R-药物除颤X3o【注意事项】L 除颤前先静脉注射肾上腺素町加强效果。2.一旦室颤在短期内复发，应加用胺碘酮、利多卡因等药物治疗，没有必要加大电能。3.目前尚无小儿专用的除颤器，自动体外除颤器所提供能量超过小儿所需的 2-4 J/k g ,故年龄 8 岁，体重 2 5 k g 的小儿在院前急救缺乏适宜除颤器时可以使用。在医院内均应用可调节电能的除颤器。六、骨髓腔内输液【概述】骨 髓腔内输液又称骨内插管或骨髓内插管，各年龄皆可使用，但多用T6岁以下危急患儿在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径；同时还可采集标本送检。为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立。【适应证】1.复苏时静脉穿刺3 次失败或时间超过90so2.静脉输液困难，而又需快速补液与紧急用药时。【禁忌证】1.穿刺局部有感染征象。2.胫骨、骨盆骨折。【操作方法】1.患儿取仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处略垫高。2.穿剌点取胫骨粗隆下1 3cm之前正中胫骨平坦处。3.无菌操作准备同骨髓穿刺。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方与侧面，以五指握住膝部固定胫骨近端。5.酌情局部麻醉下穿刺，6.进针方向与胫骨长轴垂直，或呈6 0 角向下刺入胫骨干。用捻转或顶钻方式轻巧有力地刺入。7.阻力突然降低示已进入骨髓腔，停止进针，取出针芯或打开针帽抽取骨髓以证实。此时针无须支持能保持直立。8.用注射器向针管内注入10-15m l生理盐水，检查推注时有无阻力，周围软组织是否肿硬，并可通畅穿刺针。9.去掉注射器，连接输液装置，固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持。一般均用输液泵保持一定压力输注液体。10.若失败，拔针，换在对侧再重作。【注意事项】1.穿刺部位皮肤应绷紧，以免穿刺针滑出骨外引起周围软组织损伤及骨筋膜腔隙综合征。2.穿刺方向须避开箭板，以免损伤骨箭影响患儿生长发育。3.外展小腿时不可用力过猛，以免损伤膝、髓关节。4.注意无菌操作避免感染。七、经外周放置中心静脉导管【概述】经外周放置中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC),是近年出现的一种新技术，可为危重病儿建立长期静脉通路。因穿刺点在外周静脉,血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。【适应证】1.估计需长期静脉输液，静脉输液将发生困难者，特别是新生儿、幼婴。2.需快速液体复苏，每小时达300500ml时。3.需持续深静脉给药或监测者，如T P N,输注葡萄糖浓度 12.5%时。【禁忌证】无明确禁忌证，唯穿刺肢体不可有感染征象。【操作方法】1.常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、头皮静脉、胭静脉、大隐静脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。P1CC有三种方法，所需导管亦不相同，常用有外套管的导管作穿刺，新生儿多用24G 20G导管。2.测量置入导管长度，右上臂外展90 ,测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度，然后垂直向下反折，继续量至第3 肋间隙（相当于右心房开口处），此即导管设定插入深度，若从左侧上肢穿刺，则应再加两乳头间距。3.根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。4.将穿剌针及装有肝素盐水的注射器安装好.5.上臂束止血带，选择合适穿刺部位，严格无菌操作，常规消毒，铺巾、戴手套，局部麻醉，6.在上肢选择合适部位，穿刺针斜面向下做静脉穿刺，见到回血后压低角度略向前进以确保导管尖端进入血管。7.松开止血带，撤除针芯。8.用镒子轻夹导管前端，向心性地将其送人穿刺针。9.当导管进入1015cm时，退出穿刺针逐渐撕掉穿剌外套管。10.继续缓慢轻柔地送人导管，当预计导管到达肩部时，将患儿的头转向穿刺侧，使导管易于进入上腔静脉。导管送至标记处，撕掉导管保护套。11.左手固定导管末端，放松导管锁，轻轻拔出导丝。12.用生理盐水冲洗导管，然后以肝素盐水封管，13.消毒穿刺点，固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通连接输液装置。14.床边拍X 线片确定导管位置。【注意事项】1.严格无菌操作，避免发生静脉炎、导管相关败血症。2.送管过程中若遇阻力，切忌强行送人。3.外拔导丝时，若遇阻力，不可用力外拔，应将导管和导丝同时拔出12cm再尝试拔出导丝。4.及时以5-10U/ml肝素液冲管以防形成血栓、栓塞。5.加强观察，防止导管脱出而致大出血。八、儿科心肺复苏常用药物儿科心肺复苏常用药物使用原则与成人相似。九、解除呼吸道异物儿童因异物吸入死亡者9 0%以上在5 岁以下，6 5%小 于 1 岁。小儿突然出现呼吸困难伴咳嗽，张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸入呼吸道。此时若咳嗽有力应鼓励患儿唆嗽，以咳出异物。若咳嗽无力（声音变小或无声）或呼吸困难明显，尤其神志不清时，应及时采取措施解除呼吸道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲压法；1 岁以上小儿建议用Heimilich手法及卧位腹部冲压法。【操作方法】1.拍背和胸部冲压法对神志清楚的婴儿，施救者实施以下程序：（1）施救者取坐位，使患儿俯卧骑跨于前臂上（前臂可放在大腿上），手指张开托住患儿下颉并固定头部，保持头的位置低于躯干。（2）用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5 次。（3）小心地将婴儿翻转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，继续维持头低位。（4）施 行 5 次快速胸部冲压，位置与胸外按压相同（乳头连线下一指处）,利用肺内压力突然增高以期将异物冲出。（5）查看口腔内有无异物。若有，直视下小心用手指取出；若无，呼吸道仍有梗阻，可重复上述操作，直至异物排出或患儿神志不清。对神志不清无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲压前，应使患儿嘴张开。用拇指和示指捏住其舌和下颌并提起，这样一方面可使后坠的舌离开咽后壁，部分缓解阻塞；另一方面使异物容易排出。其 余 操 作 同（1）（5）o（6）随后采用仰头提颁法开放呼吸道，进行人工呼吸。若呼吸无效，重新调整头部位置后人工呼吸。若仍无效，再重复施行拍背及胸部冲压，直至异物清除、呼吸道通畅.2.Heimlich手 法 同 成 人。施救者取站位或跪于患儿背后。3.卧位腹部冲压法适用于神志不清的小儿。（1）施救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跨骑于髓部。（2）两手掌重叠，将掌根置于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下。两手同时用力向后上方快速冲压5次，每次冲压为确切、间断的动作。4.重复上述步骤，直至异物清除或人工呼吸有效。【注意事项】1.实施拍背和胸部冲压法时，需一直保持头低位，特别在翻身时更需留心。2.看见异物再在直视下用手指取出，切不可盲目用手指探取，以免将异物推向呼吸道深处进一步阻塞呼吸道.3.做卧位腹部冲压时，冲压方向应向头侧，不可向腹部两侧。第十 三 节 特殊情况下心肺复苏一、俺 溺【操作方法】1.现场急救将淹溺者迅速自水中救起。立即清除淹溺者口鼻中的杂草、污泥等，保持呼吸道通畅。对呼吸心搏停止，立即予以口.对口人工呼吸和胸外心脏按压，有条件时及早气管插管，若存在心室颤动应尽早予以电击除颤。立即将患者转运人医院救治，转运过程中不应停止心肺复苏。2.院内救治生命支持治疗：人院后继续进行心肺复苏，在患者自主循环恢复后，通过严密监护、药物治疗、高浓度供氧及辅助呼吸等进一步生命支持措施维持患者氧供和循环，并积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。防治脑水肿：早期及时应用脱水药、利尿药、糖皮质激素等防治肺水肿及脑水肿，维持适当的脑灌注，有条件可进行高压氧治疗。维持水电解质平衡：淡水淹溺时适当限制人水量，海水淹溺时液体补充不宜过分限制。及时纠正酸碱失衡和电解质素乱。并发症处理：积极防治肺部感染，体温过低者及时采用体外或体内复温措施，并注意防治多器官功能衰竭。【注意事项】1.淡水与海水淹溺发病机制有所不同：淡水淹溺时，大量低渗的水经肺血管进入血循环，血容量增加，加重心脏负担；因血液稀释，可引起低钠、低钙、低氯等电解质紊乱；红细胞在低渗状态下破坏可引起血管内溶血，导致高钾血症及高血红蛋白血症，继而导致心律失常和肾功能障碍。海水淹溺时，由于海水为高渗水，进入肺脏后损伤肺血管膜，引起肺水肿；海水中含大量的钙盐和镁盐,可导致高镁血症和高钙血症，抑制中枢和周围神经功能可引起心动过缓和传导阻滞。在淹溺救治中，应根据不同的情况针对性施治。2.冷水淹溺时因潜水反射，患者心率减慢，外周血管收缩，心脑等重要脏器得到较多的血液供应，同时低温状态下组织氧耗少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使患者溺水时间较长，也应积极尝试复苏。二、电 击【操作方法】L尽快脱离电源切断电源，用绝缘物如干燥的木器、橡胶、塑料、瓷器.棉布、书本等挑开电源线路。2.心肺复苏对心跳呼吸停止者必须立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。对已发生心室颤动者可先用贤上腺素静脉注射，使细颤动波转为粗大，然后再用电除颤，有利于恢复窦性节律。如患者尚未发生心室颤动则忌用肾上腺素和异丙肾上腺素，以免诱发心室颤动。3.筋膜松解术及截肢视病情及时清除电灼伤坏死组织和焦痂、植皮，进行筋膜松解术以减轻周围组织的压力和改善远端血液循环，对肢体无法保留者，应行截肢。4.对症治疗维持水电解质和酸碱平衡，预防感染，防治休克、继发性肾衰竭和脑水肿，处理骨折等并发症。【注意事项】1.触电患者在脱离电源后，经积极有效的复苏措施，往往能收到意想不到的效果，因此不可轻易放弃对其的抢救。2.在没有切断电源的情况下，救护人员切忌用手直接推拉、接触或以金属器具接触患者，保护自身安全才能达到有效、及时的抢救。二、低 温【操作方法】L现场急救迅速将患者移至温暖处，搬动时要小心、轻放，避免碰撞引起的心室颤动、组织损伤及骨折。搬动过程中要尽量让患者保持头低脚高位，防止脑部供血的进一步减少。要注意保暖，尽快用棉被包裹患者。可在头、颈、胸、腹股沟处放置热敷袋，但切记不可过热，防止烧、烫伤。患者如果心搏呼吸停止应立即进行心肺复苏，在现杨可持续应用口对口人工呼吸和胸外心脏按压。2.复温治疗 脱去患者湿冷衣服，患者体温在3 2 s 3 3 1时，可用棉毛织品包裹身体，逐渐自行复温。体温 3 1 t时，可用热风或用4 4 V热水袋温暖全身,，也可将患者浸泡于40-4 4 1或稍低温度的水中，使其缓慢复温。复温过程中出现心搏停止或心室纤维颤动应立即迸行胸外心脏按压或除颤。一般情况下忌用盐酸肾上腺素，以避免发生心室纤维颤动。3.对症支持治疗和防治并发症常规给予吸氧，必要时应气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸。维持水、电解质和酸碱平衡、防止感染