急诊医学的概念和我国急诊医疗体系.ppt

南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院急诊医学的概念和我国急诊医学的概念和我国急诊医疗体系急诊医疗体系南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院陈险峰陈险峰急诊医学的概念和我国急诊医疗体系急诊医学的概念和我国急诊医疗体系主要内容主要内容1.急诊医学的概况急诊医学的概况2.急诊医学的范围急诊医学的范围3.我国现代急诊医学发展史我国现代急诊医学发展史4.国际上若干发达国家的急诊医学国际上若干发达国家的急诊医学5.发展前景发展前景急诊医学的概况急诊医学的概况急诊医学是一门新兴的边缘学科急诊医学是一门新兴的边缘学科或跨科的学科。或跨科的学科。19791979年它被国际上公认为独立年它被国际上公认为独立的学科，至今尚不到的学科，至今尚不到2020年。年。作为一门独立的学科，目前正在作为一门独立的学科，目前正在迅猛地发展，其主要原因是：迅猛地发展，其主要原因是：第一，医学科学的发展。第一，医学科学的发展。现在有不少现在有不少综合症或病种是跨学科的，需要专门的综合症或病种是跨学科的，需要专门的医学人员来研究总结。医学人员来研究总结。第二，社会的需要。第二，社会的需要。随着社会的发展，随着社会的发展，工交事宜的蓬勃兴起，人们年龄的延长工交事宜的蓬勃兴起，人们年龄的延长和国际交往的日益繁多，急性病、伤的和国际交往的日益繁多，急性病、伤的发病率也随之增高。从他们发病之初一发病率也随之增高。从他们发病之初一直照顾到他们得到妥善安置。直照顾到他们得到妥善安置。因此这门年轻的学科必然会显示出它的因此这门年轻的学科必然会显示出它的生命力和发展前途。生命力和发展前途。急诊医学的范围急诊医学的范围急急诊诊医医学学是是一一个个广广泛泛的的学学科科，包包括括的的内内容容在在宏宏观观上上有有院院前前急急救救、院院内内急急救救、急急诊诊医医疗疗体体系系管管理理学学、急急诊诊毒毒物物学学和和灾灾害害医医学学。在在微微观观上上有有复复苏苏术术、抗抗休休克克、昏昏迷迷、脑脑血血管管意意外外、单单个个脏脏器器功功能能衰衰竭竭、急急性性心心肌肌梗梗死死、严严重重感感染染、急急腹腹症症、多多发创伤、各种危象、急性中毒等。发创伤、各种危象、急性中毒等。急诊医学的范围急诊医学的范围一、各种急性病、伤和慢性病的一、各种急性病、伤和慢性病的急性发作。占急诊人数的急性发作。占急诊人数的90909595二、急救二、急救 包括：包括：1.1.院前急救院前急救2.2.院内急救院内急救急诊医学的范围急诊医学的范围急救急救1.1.院前急救。院前急救。这这是是整整个个急急诊诊医医学学体体系系制制度度第第一一步步。主主要要任任务务是是把把有有效效的的初初步步急急救救措措施施，以以最最快快的的速速度度送送到到病病、伤伤人人员员身身边边，维维持持他他们们的的生生命命。即即：进进行行基基础础生生命命支支持持（basic basic life life support,support,BLSBLS）和和基基础础创创伤伤生生命命支支持持(basic basic traumatic traumatic life life support,support,BTLS)BTLS)。BLSBLS和和BTLSBTLS包包括括了了主主要要的的院院前前现现场初步急救和维持病、伤员的生命方法。场初步急救和维持病、伤员的生命方法。急诊医学的范围急诊医学的范围急救急救2.2.院内急救院内急救3.3.急急诊诊科科的的功功能能单单位位急急诊诊室室是是接接受受院院前前急急救救站站或或中中心心送送来来的的或或用用其其它它方方法法到到医医院院求求治治的的急急性性病病、伤伤人人员员的的第第一一线线。危危重重症症医医学学是是急急诊诊医医学学的的重重要要组组成成部部分分。急急诊诊科科和和ICUICU他他们们的的救救治治原原则则是是一一致致的的。据据国国内内外外大大医医院院统统计计，每每天天接接受受危危重重病病人人11.511.5人人次次（如如休休克克、心心脏脏骤骤停停、ARDSARDS、MOFMOF、有有并并发发症症的的急急性性心心梗梗、急急性性呼呼衰衰、多多发发创创伤等）。伤等）。急诊医学的范围急诊医学的范围三、灾害医学三、灾害医学 灾灾灾灾害害害害医医医医学学学学是是是是急急急急诊诊诊诊医医医医学学学学的的的的一一一一个个个个组组组组成成成成部部部部分分分分，也也也也是是是是跨跨跨跨科科科科的的的的专专专专业业业业，包包包包括括括括急急急急诊诊诊诊内内内内科科科科、外外外外科科科科、传传传传染染染染病病病病学学学学、小小小小儿儿儿儿科科科科、流流流流行行行行病病病病学学学学、公公公公共共共共卫卫卫卫生生生生、社社社社会会会会医医医医学学学学、营养学等。营养学等。营养学等。营养学等。四、毒物学四、毒物学 急急急急诊诊诊诊医医医医学学学学主主主主要要要要研研研研究究究究和和和和诊诊诊诊治治治治急急急急性性性性中中中中毒毒毒毒。毒毒毒毒物物物物范范范范围围围围包包包包括括括括：工工工工业业业业毒毒毒毒物物物物、农农农农药药药药、医医医医用用用用药药药药物物物物、家家家家用用用用杀杀杀杀虫虫虫虫剂剂剂剂、有有有有毒毒毒毒植植植植物物物物或或或或有有有有毒毒毒毒动动动动物物物物、污污污污染染染染细细细细菌菌菌菌的的的的食食食食物、以及军用化学毒剂等。物、以及军用化学毒剂等。物、以及军用化学毒剂等。物、以及军用化学毒剂等。急诊医学的范围急诊医学的范围五、急诊医疗体系管理学五、急诊医疗体系管理学v 把急需有效的治疗，以最快的把急需有效的治疗，以最快的速度送到急性伤病员身边或现场，速度送到急性伤病员身边或现场，这就需要一个完整的组织，主要这就需要一个完整的组织，主要是院前急救和全城医院内急诊室是院前急救和全城医院内急诊室密切联系。密切联系。我国现代急诊医学发展史我国现代急诊医学发展史一、急诊科和急诊医学学会的成立一、急诊科和急诊医学学会的成立1.1.1980年卫生部医政司颁发了年卫生部医政司颁发了加强城市急加强城市急救工作救工作的文件。的文件。2.2.1982年年3月和月和10月分别召开了月分别召开了“急诊医学急诊医学咨询会咨询会”和和“全国门、急诊工作学术讨论全国门、急诊工作学术讨论会会”。3.3.1983年颁布年颁布有关全国急诊工作的建议有关全国急诊工作的建议。4.4.1986年批准成立年批准成立“急诊医学会急诊医学会”。（Chinese Association of Emergency Medicine）我国现代急诊医学发展史我国现代急诊医学发展史二、培训和教学工作二、培训和教学工作三、急诊医学的研究工作三、急诊医学的研究工作国际上若干发达国家的急诊医学国际上若干发达国家的急诊医学一、美国一、美国19721972年美国国会通过加强急救医疗法年美国国会通过加强急救医疗法案，并经总统签署成为法律。案，并经总统签署成为法律。全国统一急救呼号为全国统一急救呼号为“911”911”。急诊住院医师制度始于急诊住院医师制度始于19701970年年（CincinnatiCincinnati大学）。大学）。国际上若干发达国家的急诊医学国际上若干发达国家的急诊医学二、日本二、日本日本的急救体系有日本的急救体系有3个急救网络：个急救网络：1.1.全国健康保险网络（全国健康保险网络（1958年）；年）；2.2.在大城市设立以消防队为主的急救站体在大城市设立以消防队为主的急救站体制（制（1960年）；年）；3.3.急危运输系统。急危运输系统。日本的急救呼号为日本的急救呼号为“911”。1973年成立日本急诊医学学会（年成立日本急诊医学学会（JAAM）(Japanese Association of Acute Medicine)(Japanese Association of Acute Medicine)国际上若干发达国家的急诊医学国际上若干发达国家的急诊医学三、澳大利亚三、澳大利亚70年代初在较大城市设立较为现代年代初在较大城市设立较为现代化的急救站。化的急救站。大城市的呼叫急救站讯号为大城市的呼叫急救站讯号为“000”，与呼叫公安、消防和急救站是同，与呼叫公安、消防和急救站是同一呼号。一呼号。国际上若干发达国家的急诊医学国际上若干发达国家的急诊医学四、法国四、法国z1965年发展成急诊医疗体系，称为年发展成急诊医疗体系，称为“Service dAide Medicale Urgant SAMU”z“15”为急救讯号。为急救讯号。发发展展前前景景一、急诊医疗体系的推广和完善。一、急诊医疗体系的推广和完善。二、我国急诊医学教育工作。二、我国急诊医学教育工作。三、急诊医学的研究工作。三、急诊医学的研究工作。四、目前存在的问题四、目前存在的问题1.1.急诊医疗体系的组建；急诊医疗体系的组建；2.2.急诊医学专科医护人员的培训；急诊医学专科医护人员的培训；3.3.展望。展望。急诊病人病史的采集和体格急诊病人病史的采集和体格检查检查急诊病史的采集急诊病史的采集急诊病史采集的重要性急诊病史采集的重要性急诊病史采集的方法急诊病史采集的方法序贯式序贯式问诊问诊体格检查体格检查辅助检查辅助检查并进式并进式适用于病情紧急患者适用于病情紧急患者追记式追记式急诊病史采集的要领急诊病史采集的要领对主诉的主要症状必需明确无误对主诉的主要症状必需明确无误弄清主诉或主要症状的起病及进展情况弄清主诉或主要症状的起病及进展情况对与主诉或主要症状相伴随的某些症状对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解应加了解了解过去的类似病史了解过去的类似病史了解发病前的一般状况了解发病前的一般状况体检及辅助检查的反证和补充体检及辅助检查的反证和补充急诊体格检查要领急诊体格检查要领神志清、主诉明确神志清、主诉明确一般急诊、较重急诊、垂危急诊一般急诊、较重急诊、垂危急诊四关：体温、脉搏、呼吸、血压四关：体温、脉搏、呼吸、血压初次急诊应常规问诊和系统体格检查初次急诊应常规问诊和系统体格检查重点重点与主诉相关部位与主诉相关部位可疑阳性体征应反复检查可疑阳性体征应反复检查神志不清或昏迷的神志不清或昏迷的急诊体格检查要领（急诊体格检查要领（1）生命体征生命体征生命体征生命体征四关：体温、脉搏、呼吸、血压四关：体温、脉搏、呼吸、血压四关：体温、脉搏、呼吸、血压四关：体温、脉搏、呼吸、血压气味气味气味气味酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味(氨氨氨氨味味味味)提示尿毒症提示尿毒症提示尿毒症提示尿毒症皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜黄染黄染黄染黄染肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热。大片皮下瘀斑可能为血液系统疾病、流脑、高热。大片皮下瘀斑可能为血液系统疾病、流脑、高热。大片皮下瘀斑可能为血液系统疾病、流脑、高热。大片皮下瘀斑可能为血液系统疾病、流脑、流行性出血热流行性出血热流行性出血热流行性出血热神志不清或昏迷的神志不清或昏迷的急诊体格检查要领（急诊体格检查要领（2）头面部头面部头面部头面部头发下皮下瘀斑或头皮血肿、鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。头发下皮下瘀斑或头皮血肿、鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。头发下皮下瘀斑或头皮血肿、鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。头发下皮下瘀斑或头皮血肿、鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒、瞳孔散大见于阿托品类药物中瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒、瞳孔散大见于阿托品类药物中瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒、瞳孔散大见于阿托品类药物中瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒、瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷、不等大可能脑疝形成毒或深昏迷、不等大可能脑疝形成毒或深昏迷、不等大可能脑疝形成毒或深昏迷、不等大可能脑疝形成胸部胸部胸部胸部桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰啰啰啰音等提示肺气肿及肺音等提示肺气肿及肺音等提示肺气肿及肺音等提示肺气肿及肺部感染，可合并肺性脑病部感染，可合并肺性脑病部感染，可合并肺性脑病部感染，可合并肺性脑病腹部腹部腹部腹部肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻血或麻痹性肠梗阻血或麻痹性肠梗阻血或麻痹性肠梗阻四肢四肢四肢四肢肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患神经系统神经系统神经系统神经系统重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热伴脑膜刺激征提示中枢神经重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热伴脑膜刺激征提示中枢神经重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热伴脑膜刺激征提示中枢神经重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热伴脑膜刺激征提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血系统感染；不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血系统感染；不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血系统感染；不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。急诊辅助检查急诊辅助检查白细胞计数、分类白细胞计数、分类血糖、肾功能、电解质、血气分析、脑血糖、肾功能、电解质、血气分析、脑脊液、淀粉酶脊液、淀粉酶心电图、心肌酶谱心电图、心肌酶谱胸部胸部X X线、线、B B超、超、CTCT急救技术急救技术开放气道开放气道手法开放气道手法开放气道咽插管咽插管气管插管气管插管环甲膜穿刺、切开术环甲膜穿刺、切开术气管切开气管切开仰面抬颈法仰面举颏法双手仰头举颌法喉镜挑起会厌腹面暴露声门气管插管时持管与插入法洗胃洗胃适应证适应证适应证适应证清除毒物清除毒物清除毒物清除毒物急、慢性胃扩张急、慢性胃扩张急、慢性胃扩张急、慢性胃扩张禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证腐蚀性食道炎腐蚀性食道炎腐蚀性食道炎腐蚀性食道炎食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食道狭窄、梗阻食道狭窄、梗阻食道狭窄、梗阻食道狭窄、梗阻常用洗胃液常用洗胃液常用洗胃液常用洗胃液毒物不明：温水、生理盐水毒物不明：温水、生理盐水毒物不明：温水、生理盐水毒物不明：温水、生理盐水腐蚀毒物：牛奶、蛋清、米汤、植物油腐蚀毒物：牛奶、蛋清、米汤、植物油腐蚀毒物：牛奶、蛋清、米汤、植物油腐蚀毒物：牛奶、蛋清、米汤、植物油有机溶剂：液体石蜡有机溶剂：液体石蜡有机溶剂：液体石蜡有机溶剂：液体石蜡药物及化学物质：活性碳药物及化学物质：活性碳药物及化学物质：活性碳药物及化学物质：活性碳巴比妥、阿片类：高锰酸钾巴比妥、阿片类：高锰酸钾巴比妥、阿片类：高锰酸钾巴比妥、阿片类：高锰酸钾强酸：弱碱强酸：弱碱强酸：弱碱强酸：弱碱常用药物常用药物阿托品阿托品有机磷中毒的首选有机磷中毒的首选速尿速尿甘露醇甘露醇脑水肿、预防急性肾功能衰竭脑水肿、预防急性肾功能衰竭拟肾上腺素类药物拟肾上腺素类药物肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素心跳骤停：心跳骤停：心跳骤停：心跳骤停：1 1 1 1 mg“bolus”mg“bolus”mg“bolus”mg“bolus”过敏性休克：过敏性休克：过敏性休克：过敏性休克：0.50.50.50.51 1 1 1 mgmgmgmg皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺剂量依赖效应（剂量依赖效应（剂量依赖效应（剂量依赖效应（1 1 1 15 5 5 5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min，5 5 5 510g/kg/min10g/kg/min10g/kg/min10g/kg/min，1010101020g/kg/min20g/kg/min20g/kg/min20g/kg/min严重低血压、休克严重低血压、休克严重低血压、休克严重低血压、休克多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺严重左心衰、心源性休克严重左心衰、心源性休克严重左心衰、心源性休克严重左心衰、心源性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克0.50.50.50.5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min常用心血管系统用药常用心血管系统用药硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠高血压危象及急性心功能不全高血压危象及急性心功能不全高血压危象及急性心功能不全高血压危象及急性心功能不全初始剂量：初始剂量：初始剂量：初始剂量：0.50.50.50.5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min避免氰化物中毒及避光避免氰化物中毒及避光避免氰化物中毒及避光避免氰化物中毒及避光硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油心绞痛发作、急性心肌梗死、高血压危象心绞痛发作、急性心肌梗死、高血压危象心绞痛发作、急性心肌梗死、高血压危象心绞痛发作、急性心肌梗死、高血压危象西地兰西地兰西地兰西地兰急、慢性心功能不全、室上速、快速房颤、房扑急、慢性心功能不全、室上速、快速房颤、房扑急、慢性心功能不全、室上速、快速房颤、房扑急、慢性心功能不全、室上速、快速房颤、房扑利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因室速、室颤室速、室颤室速、室颤室速、室颤急诊抗菌药物应用原则急诊抗菌药物应用原则及早确定病原诊断及早确定病原诊断及早确定病原诊断及早确定病原诊断经验性用药原则经验性用药原则经验性用药原则经验性用药原则经病史、体检和辅助检查初步确定的感染部位和可能性最大经病史、体检和辅助检查初步确定的感染部位和可能性最大经病史、体检和辅助检查初步确定的感染部位和可能性最大经病史、体检和辅助检查初步确定的感染部位和可能性最大的感染病原的感染病原的感染病原的感染病原既往应用抗生素史既往应用抗生素史既往应用抗生素史既往应用抗生素史病人对药物的耐受性病人对药物的耐受性病人对药物的耐受性病人对药物的耐受性本地区、本医院内细菌耐药情况本地区、本医院内细菌耐药情况本地区、本医院内细菌耐药情况本地区、本医院内细菌耐药情况适当的用药剂量、途径和疗程适当的用药剂量、途径和疗程适当的用药剂量、途径和疗程适当的用药剂量、途径和疗程联合用药联合用药联合用药联合用药严重感染控制严重感染控制严重感染控制严重感染控制长期用药而产生耐药性长期用药而产生耐药性长期用药而产生耐药性长期用药而产生耐药性加强协同作用加强协同作用加强协同作用加强协同作用综合治疗的重要性综合治疗的重要性综合治疗的重要性综合治疗的重要性