基层高血压防治课件.pptx

基层高血压防治血压(BP)定义：血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力用心室收缩和舒张时动脉内压力的测量值表示2l 收缩压（Systolic pressure）（高压）：是当心脏收缩时，从心室射入的血液对血管壁产生的侧压力，这时血压最大；此时内壁的压力称为收缩压，亦称高压。l 舒张压（Diastolic pressure）（低压）：是心脏舒张末期，血液暂时停止射入动脉，而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用，继续流动，对血管壁仍有压力，这时的血压称作舒张压。亦称低压。血压的决定因素：(心率心率XX每搏输出量)血压心输出量血压心输出量总外周阻力总外周阻力总外周阻力心输出量血容量血容量高血压故事 高血压诊断标准的发展历程l1946年-1955年 血压100+年龄mmHgl1955年-1970年 血压160/80mmHgl1970年-至今 血压140/90mmHg高血压定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。分类：原发性高血压(占高血压人群90-95%)继发性高血压(占高血压人群5-10%)l 类型 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)l 理想血压120 80l 正常血压130 85l 正常高值130-139 85-89l 1级高血压(轻度)140-159 90-99l 2级高血压(中度)160-179100-109l 3级高血压(重度)180110l 单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高级别为标准诊断标准:上述诊断标准适于男女两性任何年龄的成人，儿童尚无公认标准 高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日 多次重复血压测定所得出平均值为依据分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压130和85正常高值血压130139和或85891级高血压 140159和或90992级高血压 160和或1002020高血压指南基于诊室血压的高血压分类SBP/DBP（mmHg）诊室血压140和或90动态血压24小时平均值 130和或80白天（或清醒状态）的平均值135和或85夜晚（或睡眠状态）的平均值120和或70家庭血压135和或852020高血压指南基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准流行病学高血压病在我国呈明显上升趋势我国三次高血压普查结果 高血压患病率1991年 11.88%2002年 18.8%2015年 27.9%高血压流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性地理分布差异：寒冷地区高于温暖地区；高海拔地区高于低海拔地区季节差异：冬季患病率高于夏季饮食习惯有关：人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关遗传：与直系亲属血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异12我国高血压病现状l 三高高患病率、高致残率、高死亡率l l 三低低知晓率、低治疗率、低控制率l 2015年l 知晓率50.5%；l 治疗率46.1%；l 控制率16.9%病因及发病机制 一定的遗传背景下+多种后天环境因素+其他因素(体重.避孕药.OSAS)血压调节机制失代偿病因及发病机制 影响血压的因素调节主要是：心排血量、体 循环外周血管阻力 mAP=CO x 总外周阻力(PR)血压调节病因及发病机制血压调节 CO决定于体液容量、HR、心肌收缩力 PR增高机制与以下因素有关:交感活性亢进 肾性水钠潴留,RAAS激活,细胞膜离子转运 异常,IR等 血压的调节机制病理l心排血量增加和全身小动脉张力的增加小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄)心、脑、肾缺血损伤促进动脉粥样硬化的形成及发展主要累及中、大动脉高血压病理早期：无明显病理改变，仅CO升高，全身小A张 力增加高血压持续及进展小动脉玻璃样变、中层 平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔狭窄（Remodelling）最后导致靶器官损伤促发动脉粥样硬化症发生临床表现及并发症一般表现并发症 和高血压直接有关的 和动脉粥样硬化有关心：高血压心脏病、心衰 心绞痛心肌梗塞脑：脑出血、高血压脑病 TIA、脑血栓 腔隙性脑梗死肾：肾功能衰竭 肾动脉狭窄 血管：主动脉夹层分离高血压的并发症高血压 高血压B BE EC CD DA A脑脑血管血管肾脏肾脏视网膜视网膜心脏心脏22高血压有什么危害?l 高血压的危害主要是造成脑、心、肾等重要器官的损害 l 血管壁损伤临床类型一、缓进性：大多数进展缓慢，病程长达10余年-数十年二、恶性高血压：约1-5%三、高血压危症：1、高血压危象2、高血压脑病四、老年人高血压：65岁的高血压是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般SBP 180 mmHg和/或DBP 120 mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。高血压急症临床类型恶性高血压 可能与治疗不及时或不当有关 病理特点：以肾小球纤维样坏死为突出特征 临床特点：发病急骤，多见于中青年 BP显著升高，舒张压持续大于130mmHg 肾损害突出：蛋白尿、血尿、管型尿、肾 功能不全 进展迅速，治疗不及时，可死于肾功衰、脑卒中或心力衰竭临床类型高血压危重症高血压危象 交感神经兴奋性亢进，血中儿茶酚胺升高外周血管阻力突然升高BP（尤以收缩压升高为明显）各种靶器官严重受损的表现 心绞痛 肺水肿 临床类型高血压危重症高血压脑病 BP超过了脑血管的自身调节机制脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿 临床表现严重头痛，神志改变，轻者烦躁，意识模糊，重者抽搐、昏迷临床类型老年人高血压 半数以上的收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压（Isolated Systilic Hypertension）靶器官损害常见，容易并发脑卒中，心衰、心肌梗死、肾功能不全 老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节功能减退，易致血压波动及体位性低血压心血管危险水平分层危险因素l 1、男性大于55岁,女性大于65岁l 2、吸烟l 3、高血脂:胆固醇 5.7mmol/L;LDL3.3mmol/L;HDL1.0mmol/L（男）或1.2mmol/L（女）;l 4、糖尿病、糖耐量异常l 5、早发心血管病家族病史:男性 55岁,女性65岁l 6、腹型肥胖（BMI28Kg/）l 7、Htcy升高（10umol/L）靶器官损害表现1、左心室肥厚2、（1）颈动脉壁增厚或有斑块（IMT 0.9 mm）（2）颈-股脉搏波速度12m/s（3）踝臂血压指数0.93、eGFR30-60ml.min-1.（1.75）-14、蛋白尿、血肌酐轻度升高并存临床情况l 心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞、l CABG 后、心力衰竭l 脑血管疾病：脑卒中、TIAl 肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐133umol/L或eGFR 30ml.min-1.（1.75）-1l 周围动脉疾病：间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽l 高血压眼底病变：视网膜渗出、出血，视乳头水肿l 糖尿病我国高血压合并 我国高血压合并3 3个以上危险因素的比例 个以上危险因素的比例l1992 13.4%l2009 35.5%l2014 58.3%心血管危险度分层的重要性l高血压常常伴随其它危险因素l降压治疗的目的是减少心血管发病与死亡（CVD Risk）,而不仅是降低血压危险分层与心脑血管病l10年内发生心脑血管病的概率：低危：15%中危：15-20%高危：20-30%极高危：30%诊断流程l 标准化测量血压l 达诊断标准l l 高血压l 寻找病因排除 继发性高血压l 诊断高血压病l 评估危险因素 和靶器官损害l 高血压病危险度分层 鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)l 药物导致或药物相关l 肾性：肾实质性、肾血管性l 主动脉缩窄l 多发性大动脉炎l 原发性醛固酮增多症l 嗜铬细胞瘤l 甲状腺或甲状旁腺疾病高血压病治疗治疗目标 降低血压，使血压降至正常范围(一般至少140/90mmHg,糖尿病或肾病者130/80mmHg 防止或减少心、脑、肾并发症，降低病死率和病残率湖北省323计划湖北省323计划高血压病治疗非药物治疗Nonpharmacologic treatment/Lifestyle Modifications降压药物治疗Pharmacologic Treatment降压治疗的基本原则l 根据高血压病危险度分层选择治疗方式l低度危险组低度危险组以改善生活方式为主，如6 个月后无效,再予药物治疗 l中度危险组中度危险组改善生活方式药物治疗l高度危险组高度危险组必须立即给予药物治疗l极高度危险组极高度危险组必须立即给予强化治疗有效控制高血压步骤一意义8一定程度上降低血压8减少抗高血压药物的使用量8最大程度地发挥抗高血压效果 8降低其它心血管危险因素作用干预手段 收缩压下降范围减重 520mmHg/10 kg合理膳食 814 mmHg膳食限盐 28 mmHg增加体力活动 49 mmHg限酒 24 mmHg什么是良好的生活方式合理膳食合理膳食（1）：低盐饮食CCEP 项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册合理膳食（2）：低脂肪饮食脂肪、脂肪酸、蛋白质比例的合理调整l减少饱和脂肪酸摄入 动物脂肪多为饱和脂肪酸，易于在动脉血管壁上沉淀下来，形成动脉硬化，引发心脑血管疾病。高脂肪饮食可能与胰腺癌、前列腺癌有关。还会形成脂肪肝、胆结石、肥胖病、糖尿病，有害健康CCEP 项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）选择低胆固醇食品限制能量摄入l控制体重对降低胆固醇有重要意义l患者脂肪摄入量要控制在总热能的25%以下l胆固醇的摄入量每日少于300mgl患者可适当进食瘦肉、家禽、鱼类、牛奶、鸡蛋等l适当进降脂食物,如洋葱、大蒜、香菇、木耳、紫菜、海带等洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版52页多吃新鲜蔬菜和水果防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）适量运动运动的最佳形式：有氧运动有氧运动最大心率的70-80%最大心率为220-年龄如何控制体重詹姆斯 里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）为什么要戒烟限酒戒 烟8目前全世界有吸烟者12亿，全球每7秒钟就有一人死于与吸烟有关的疾病。8我国是世界上烟草生产和消费量最大的国家，人群吸烟率很高，在男性达到60%70%，女性较低，但也达7%左右。8估计吸烟者有3.5亿，每年约有100万人死于与吸烟相关的疾病。8且我国烟民的数量正以每年2.1的速度增长，如果按照目前的状况持续下去，到2030年，我国每年因吸烟导致死亡的人数将高达200万。戒烟的心血管益处停止吸烟1年后，冠状动脉粥样硬化心脏病的危险下降50%；15年内，冠状动脉粥样硬化心脏病死亡的相对危险降至接近不吸烟者水平已发过心梗者，戒烟后再梗和死亡的可能性减少50%冠状动脉手术后随访10年，戒烟者存活率80%，未戒69%洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版67页适宜的酒量有效控制高血压步骤二保持心理平衡了解自己目前有无其他并发症药物治疗原则l自最小有效剂量开始l 推荐长效制剂24小时平稳降压l 单一药物疗效不佳时的联合用药l 一旦确诊应坚持终身治疗降压药物治疗降压药物一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙通道阻滞剂四、血管紧张素转换酶抑制剂五、血管紧张素受体阻滞剂 降压药物 利尿剂（Diuretics）降压机制（1）细胞外液，心排血量（2）长期应用，小动脉平滑肌细胞内Na+Na+、Ca+2交换机制使平滑肌内Ca+2血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素收缩反应降压药物利尿剂种类药 名用量及用法噻嗪类Hydrochlorthiazide 6.25-25mg qd袢利尿剂Furosemide呋噻咪 20-40mg 1-2次/天排钾类Spironolactone螺内酯 20 mg 2次/天Triamterrene氨苯喋啶 50mg 1-2次/日Amiloride阿米洛利 5-10mg 1次/日保钾类利尿扩管药indapamide(吲达帕胺)2.5-5mg 1次/日利尿剂副作用l副作用：低钾血症l 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱l 痛风l 听力障碍受体阻滞剂（beta blockers）作用机制 阻滞心肌受体心肌收缩、心率 心输出量血压 抑制肾素分泌抑制RAS血压 通过血脑屏障，在中枢神经发挥阻滞作用中枢交感神经冲动释放减少血压降压药物降压药物受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。降压药物钙通道阻滞剂（Calcium channel blocker,CCB）作用机制 阻滞L型钙通道，抑制血管平滑肌和心肌CA2+内流血管平滑肌细胞松弛，心肌收缩力血压降压药物CCB药物列表种类 药物 剂量及用法Diphenylalkylamine 维拉帕米 Verapamil 40-80mg 2-3次/天Benzothiazepine 硫氮卓酮 Diltiazem 30mg 3次/天Dihydropyridine 硝苯地平 Nifedipine 5-20mg 3次/天 尼卡地平 Nicardipine 40mg 2次/天 尼群地平 Nitrendipine 10mg 2次/天 非洛地平 Felodipine 2.5-10mg 1次/天 氨氯地平 Amlodipine 5-10mg 1次/天 拉西地平 Lacidiping 4-6mg 1次/天钙拮抗剂（CCB）l 适用于各种类型的高血压患者。l 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。l 对糖代谢和脂代谢无明显影响。钙拮抗剂（CCB）l 1、维拉帕米和硫氮卓酮对心脏抑制作用强l 2、二氢吡啶类激活交感作用较强。其缓释、控释制剂或长效其副作用较少降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACE Inhibitors）作用机制 ACEI与AI或缓激肽竞争ACE，与ACE结合并抑制其活性AIA 扩管ACE+ACEI缓激肽缓激NO扩管降压药物ACEInhibitors药 名 用法及用量卡托普利(Captopril)12.5-50mg 2-3次/日依那普利(Enalapril)5-10mg 2次/日苯那普利(Benazapril)10-20mg 1次/日赖诺普利(Lisinopril)10-20mg 1次/日雷米普利(Ramipril)1.25-10mg 1次/日福思普利(Fosinopril)10-40mg 1次/日培哚普利(Perindopril)4-8mg 1次/日降压药物ACEI临床评价1、不影响心率、血脂和尿酸的水平2、ACEI能逆转左室心肌的肥厚及血管平滑肌细胞的肥大增生，减少细胞外基质增生（重构）3、ACEI扩张肾脏出球小动脉，使肾小球内压降低，改善肾小球损害，推迟糖尿病肾病的进展4、禁忌：双侧肾动脉狭窄或严重的肾功能衰竭、高钾血症、过敏降压药物血管紧张素受体拮抗剂 1、对高血压及心衰的治疗作用及强度与ACEI相同 2、无咳嗽等副作用 3、常用药物Losarlan(芦沙坦)25-100mg qd Valsartan(缬沙坦)80mg qd Irbesartan(伊贝沙坦)150mgqd 降压药物1受体阻滞剂1、选择性1受体阻滞剂通过对突触后膜1受体阻滞，对抗NE的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降2、对血脂、血糖代谢无影响3、体位性低血压1受体阻滞剂l 4、膀胱、前列腺及尿道均有受体，该类药物因 此可改善前列腺增生病人排尿困难的症状l 5、常用药物 哌唑嗪（prazosin 0.5-5mg 2-3次/日)；特拉唑嗪（Tetrazosin t1/212h 2-20mg 1次/日）高血压急症治疗l 指短期内血压中度升高（DP130mmHg和/或SP200mmHg）伴有重要组织器官损害，需紧急处理。用药注意事项l 每次调整药物种类或剂量后建议观察 24 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换 药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。不宜联合应用 ACEI 与 ARB高血压急症治疗l 治疗原则：（1）.迅速降压：静脉用药并监测血压（2）.控制性降压：24小时内降低20-25%，48小时内不低于160/100mmHg（3）.合理选择降压药：起效迅速.持续时间短.不良反应小.硝普钠首选（4）.避免使用的药物：利血平，强力利尿 药物高血压合并症处理l 脑出血：原则不降压，200/130mmHg时在监测下降压，但不低于160/100mmHgl 脑梗死：一般不降压l 急性冠脉综合征：血压控制目标是疼痛消失，DP100mmHgl 急性左心衰：硝酸甘油，硝普钠，利尿剂是最佳选择。高血压伴不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米等)受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.高血压伴病情稳定脑卒中的治疗目标 血压目标一般应达到140/90 mm Hg中国高血压防治指南(2010 版)高血压伴病情稳定脑卒中急性脑卒中的血压处理缺乏足够临床试验证据，仅供参考建议如下：高血压伴急性脑卒中 急性缺血性脑卒中发病24 h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180 mm Hg 或舒张压100 mm Hg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压 急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110 mm Hg 降压的合理目标是24 h内血压降低约15高血压伴病情稳定脑卒中治疗的注意事项 综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等1 23 4 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗 降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应时，应减少给药剂量或停药 尽可能将血压控制在安全范围(160/100 mm Hg以内)注意事项中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43高血压伴心力衰竭的药物选择p 药物选择和应用对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂(螺内酯、依普利酮)，以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合p 受体阻滞剂应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/1/，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.高血压伴糖尿病治疗的注意事项中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.01020304 利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用 糖尿病合并高尿酸血症的患者，慎用利尿剂 反复低血糖发作者，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂2017老年高血压的诊断与治疗中国专家共识推荐老年高血压患者常用降压药 CCB、利尿剂、ACEI、ARB及受体阻滞剂均可用于老年高血压的初始治疗 应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体化状况选择降压药CCB：钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂CCB长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌症，不良反应少利尿剂推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者ACEI/CCB推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者，对糖脂代谢影响小，副作用小受体阻滞剂抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌症，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者受体阻滞剂伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用受体阻滞剂老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)J.中华内科杂志,2017,56(11):885-893妊娠高血压常用的治疗药物中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43药物名称 降压机制 常用剂量 安全级别 注意事项甲基多巴降低脑干交感神经张力200500mg，24次/dB抑郁、过度镇静、体位性低血压拉贝洛尔、受体阻滞剂50200mg，1次/12h，最大600mg/dC胎儿心动过缓；孕妇皮肤瘙痒美托洛尔1受体阻滞剂 25100mg，1次/12hC胎儿心动过缓，胎盘阻力增高氢氯噻嗪a利尿、利钠6.2512.50mg/d B大剂量影响胎盘血流硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙内流520mg，1次/8h或缓释制剂C低血压硫酸镁b神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用5g稀释至20mL静脉缓慢推注，维持：12g/h或5g稀释至20mL，深部肌肉注射，每4小时重复，总量：2530g/dA低血压、肌无力注：a在胎盘循环已经降低的患者(先兆子痫或胎儿发育迟缓)，应避免应用利尿剂，b尿量600 mL/24h、呼吸16 次/min、腱反射消失，需及时停药。安全分级：A 为在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B 为在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有不良反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应；C 为在动物的研究中证实对胎儿有不良反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予妊娠合并高血压l（1）建议应用的药物：目前公认的妊娠期较为安全的常用口服降压药包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴（国内暂未上市）87。拉贝洛尔：、肾上腺素能受体阻滞剂，可用于备孕期及妊娠期各个阶段。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。用法：100200 mg，23次/d，根据血压调整。最大使用剂量2 400 mg/d。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗。甲基多巴：安全性来自出生后7年多的随访数据。但甲基多巴降压疗效较其他降压药物弱，且有抑郁及头晕等不良反应。因而一般不建议首选。推荐的起始剂量250 mg，23次/d，最大剂量3 000 mg/d（分24次/d）口服。妊娠合并高血压l（2）慎用的药物：利尿剂、阿替洛尔。利尿剂：理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少，因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议88,89，因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂90。最近有研究认为对于患有Liddle综合征的孕妇，应在妊娠期继续使用阿米洛利治疗91。在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌情使用小剂量襻利尿剂。阿替洛尔：选择性1受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限92,93,94，因此不推荐使用。妊娠合并高血压l（3）禁用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物。既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用ACEI/ARB类药物。妊娠合并高血压l（4）其他降压药建议：其他降压药如钙离子通道阻滞剂（氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等）、受体阻滞剂等，暂无大型临床研究报道，不推荐使用。n 高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至130/80 mmHg以下；65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；高血压社区管理分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。确定转诊标准l 社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。7.高血压急症或亚急症社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。下列严重情况建议急救车转诊l(1)意识丧失或模糊；l(2)血压180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突 发言语障碍和/或肢体瘫痪；l(3)血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛 l(4)血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧，l（5）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快等l（6）胸闷胸痛持续10分钟，伴大汗、心电图异常诊疗关键点l 1.血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范 l 2.诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日 3 次超标确诊。l 3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒 心态平。l 4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。l 5.基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇l谢谢