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最新：中国糖尿病足诊治2023摘要糖尿病足（DF ）和下肢并发症是一种严重的慢性病，全球糖尿病患者中 40006000万受其影响。约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在 经历着DF的痛苦,而糖尿病足溃疡（DFUS）和截肢更是导致患者生活质 量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路 径。近日，中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）于中华内分泌代 谢杂志重磅发布，本文分享治疗部分内容。一、糖尿病足的内科治疗.加强护理监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压（CVP ）、血气分析和尿量 等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患 者围手术期相应风险的防范。足溃疡对侧肢体应该被加以保护，卧床期间, 注意足跟和外踝的保护。1 .维持代谢和内环境稳定积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。a血糖：建议血糖控制目标值设定为餐前血糖 7.8 mmol/L、随机血糖 10.0mmol/Lo需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免 低血糖发生。A降糖药调整：轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例 如肾小球滤过率（eGFR ）处于30-60 mL/min/1.73mA2的患者，在碘 造影成像检查前应停用二甲双服并在影像学检查48 h后重新评估eGFR , 如果稳定，可重新用二甲双肌；重症感染的患者、中型或大型手术围手术 期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖 药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。2 .降低心血管疾病风险停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90 mmHg。根据年龄和有 无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年 ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100 mg或氯叱格雷75 mg0合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和 利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗。3 .抗生素使用 现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、 给药途径或疗程），需要个体化考虑。特别强调的是，在决定使用抗生素 之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。A无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC ）抗生素710天，观察创面变化。a中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案 需要根据可能的致病微生物来确定，急性感染或未使用过抗生素的创面, 致病原多为革兰阳性菌（GPB ）,又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄 谱的抗GPC抗生素；慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革 兰阴性菌（GNB ）,缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌 株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头 泡类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。随后，根据 患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。a骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度（90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比 0.3 ）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和 利福平等；抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素 仅需25天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长26 周，甚至12周以上）不等。4 .糖尿病周围神经病变（DPN ）治疗针对病因积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN 病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一 定程度上能改善周围神经功能。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关， 部分为严重缺血性疼痛。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药； 阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐。非苗体 类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。二、糖尿病足的外科治疗.局部创面处理如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查, 明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变 位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻 底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织值得注意的是：a大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）;A严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染 严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗 技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创 面负压治疗（NPWT）、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品（如胶原 蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物）、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料 等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三 关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干髓端截骨术/远端跖骨骨干截骨术 和改良Keller切除成形术等；a皮肤软组织修复技术（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面；a处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。1 .下肢缺血处理当患者趾压力< 30 mmHg或经皮氧分压（TcPO2 ） < 25 mmHg且足溃 疡经46周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下 肢血管造影和重建术。当踝部压力< 50 mmHg或ABI< 0.5时，要考虑 紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应 考虑大血管病变或其他病因。2 .截肢术截肢术是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和 感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足）以控制和阻止感染 的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水 平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些 原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。临床 上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综 合判断截肢平面。三、减轻压力和溃疡保护TCC是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被 推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不 耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等, 或限制站立和行走。四、糖尿病足的用药选择.降糖药物方案选择足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳 者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持 续皮下泵入短(速)效胰岛素。值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 (SGLT-2 )抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中 使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国 FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑 框警告去除并改为在处方信息的"警告和注意事项”部分进行描述。DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者, 在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下,可合理选用二甲双服、 二肽基肽酶-4 DPP-4肺制剂、胰升糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RAS ) 和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区 域的压力。1 .抗生素方案选择目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁 肢体的感染时,必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨节西林+头抱哌酮、替卡 西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喋诺酮、克林霉素+第 2代或第3代头抱类抗生素,以及甲硝嘤+噬诺酮等"旦替加环素不被推 荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。基于 已发表的中国DF病原学研究分析结果，本路径推荐GPB感染选择利奈嘤 胺、万古霉素或替考拉宁,GNB感染选择哌拉西林/他嘤巴坦、阿米卡星、 美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱菌素。最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏 结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要区分定殖 菌和致病菌。2 .大血管危险因素治疗方案选择a降压：个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）,合并心衰的患者首选沙库巴曲缴沙坦 钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、B受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意 规避氢氯口塞嗪类药物。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物； 不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。a降尿酸：合并高尿酸血症患者，根据24 h尿排出量来选择抑制尿酸生 成药物（别噤醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防 前者可能的严重不良反应）或是促尿酸排出药物（如苯漠马隆），将血尿 酸控制到300 pmol/L以下。a抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯叱格雷、西洛他嗖和盐酸沙格雷 酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子x a的药物（如阿 哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和Ha直接抑制剂（如达比加群酯）等抗 凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有 出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血 之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。3 .周围神经病变治疗方案的选择a针对神经病变病理生理学改变的药物有：a硫辛酸是目前循证医学证据 证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶 抑制剂，乙酰左卡尼汀（ALC）是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。a针对微循环病变的药物有：前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞内 的环磷酸腺甘；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。a针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钻胺）和 神经生长因子。